Aspirina pode ajudar na prevenção primária de doenças cardiovasculares

A aspirina foi adicionada aos benefícios de uma abordagem de polipílula de baixo custo para a prevenção primária de doenças cardiovasculares (DCV) em uma população de risco intermediário, concluiu o estudo TIPS-3.

Pessoas que receberam a polipílula no estudo tiveram uma incidência limítrofe mais baixa de eventos cardiovasculares compostos (morte cardiovascular, IAM, acidente vascular cerebral, insuficiência cardíaca, parada cardíaca ressuscitada ou revascularização arterial com evidência de isquemia) em 6 anos em comparação com o grupo de placebo.

Dada a multiplicidade de problemas com a realização do estudo – incluindo baixa adesão ao medicamento devido a atrasos no fornecimento do medicamento – os investigadores conduziram uma análise de sensibilidade, contando eventos de DCV em 30 dias para pessoas que pararam o medicamento por razões não médicas, o que melhorou ligeiramente o efeito do tratamento da polipílula.

O estudo de 5.713 pessoas foi apresentado por Salim Yusuf, DPhil, do Population Research Health Institute da McMaster University em Hamilton, Ontário, na reunião virtual da American Heart Association (AHA) deste ano. Um manuscrito completo foi publicado simultaneamente no New England Journal of Medicine.

Os participantes do TIPS-3 que receberam aspirina sozinha não tiveram uma taxa combinada melhor de morte cardiovascular, IM ou acidente vascular cerebral em comparação com o placebo. Este achado permaneceu inalterado após a análise de sensibilidade.

No entanto, a adição de aspirina à polipílula trouxe risco de DCV ainda menor em comparação com o placebo duplo. Os resultados pareceram ainda melhores após o teste de sensibilidade.

“Esperançosamente, esta é a melhor evidência de que a aspirina tem um benefício sobre outros tratamentos”, disse Yusuf durante uma coletiva de imprensa da AHA. “A aspirina, escolhida com cuidado, tem um papel na prevenção primária junto com o gerenciamento do estilo de vida e o uso do resto dos componentes da polipílula.”

Notavelmente, a aspirina foi rebaixada nas diretrizes de prevenção primária de DCV da AHA e do American College of Cardiology 2019 após os ensaios ASCEND e ARRIVE não terem mostrado nenhum benefício líquido em pessoas idosas e com diabetes, de acordo com o moderador da entrevista coletiva e presidente eleito da AHA, Donald Lloyd- Jones, MD, da Escola de Medicina Feinberg da Northwestern University em Chicago.

O benefício CVD da aspirina no ASCEND e ARRIVE foi compensado pela taxa de sangramento, que foi menor no TIPS-3, talvez por causa de um período de run-in e da baixa dose de aspirina (75 mg por dia), sugeriu Yusuf.

No geral, o benefício da terapia de combinação de dose fixa tem sido consistente em todos os estudos, incluindo HOPE-3 e PolyIran, de acordo com o argumento de Anushka Patel, MBBS, SM, PhD, do George Institute for Global Health em Sydney, Austrália.

O TIPS-3 foi conduzido principalmente em países de renda média, mas tem relevância global, ela comentou.

“Há uma mudança de paradigma bem na frente de seus olhos hoje”, disse Lloyd-Jones, que disse concordar que a abordagem polypill é aplicável a ambientes em todo o mundo, mas afirmou que é particularmente atraente para ambientes de poucos recursos.

Yusuf enfatizou que a abordagem polypill pode ter benefícios tanto em países ricos quanto pobres. “Por que as pessoas ricas não se beneficiariam de algo que é facilmente tomado e pode reduzir o risco em 30 a 40%?” ele perguntou, argumentando que não há base para o “mito criado” de que “isso é para pessoas pobres”.

A polipílula pode servir como terapia de base para a maioria, com pessoas com alto risco sendo candidatas a tratamentos adicionais, de acordo com Yusuf.

Como o estudo foi conduzido e conclusão

O TIPS-3 incluiu pessoas sem DCV com risco de DCV superior a 1,0% ao ano, de acordo com o escore de risco INTERHEART.

Os investigadores tiveram 7.534 pessoas entrando no período de rodagem, incluindo aconselhamento sobre estilo de vida. Em última análise, 5.713 foram randomizados 1:1 para polypill ou placebo. Dentro de cada grupo, os pacientes foram divididos entre aqueles que receberam aspirina ou nenhuma aspirina.

A maioria dos pacientes foi inscrita na Índia e nas Filipinas. A idade média foi de 64 anos, e mais da metade da coorte eram mulheres. No início do estudo, 84% tinham hipertensão ou pressão arterial sistólica (PA) acima de 140 mm Hg, e 37% tinham diabetes ou glicose acima de 126mg/dL.

O seguimento médio no TIPS-3 foi de 4,6 anos.

A polipílula no estudo continha 100mg de atenolol, 10 mg de ramipril, 25mg de hidroclorotiazida e 40mg de sinvastatina. A cápsula de uma vez ao dia tinha “custo neutro” e custava 33 centavos de dólar por dia na Índia, de acordo com Yusuf.

A PA sistólica caiu 5,8mm Hg em média com a polipílula. O colesterol LDL foi reduzido em 19,0mg/dL.

A redução de 30-40% do risco de DCV pela combinação de polipílula/aspirina foi menor do que a hipótese original dos pesquisadores, disse Yusuf, observando vários desafios para a conduta do estudo.

O recrutamento levou 5 anos em vez de 2 anos, e houve desafios regulatórios na Índia, enquanto o protocolo nem mesmo foi aprovado na China, Brasil e Argentina.

Houve também uma alta taxa de não adesão devido ao atraso na produção do medicamento, barreiras à exportação e importação e à pandemia de COVID-19 nos últimos 6-9 meses do ensaio. Dos pacientes que descontinuaram seus regimes atribuídos, 42,2% estavam no grupo de comparação com polipílula e 39,7% no grupo de comparação com aspirina.

A descontinuação não foi relacionada principalmente aos efeitos colaterais da polipílula ou aspirina, dados os “excelentes” dados de segurança que não viram aumento nas taxas de sangramento em relação ao placebo, de acordo com Yusuf.

Outra razão pela qual a redução do risco de DCV foi menor do que o esperado pode ter a ver com a estabilidade química da formulação de polipílula usada no TIPS-3. Yusuf disse que seu grupo está testando as cápsulas nos próximos meses.

“Nenhuma Big Pharma está financiando isso”, lamentou. “Tivemos uma dificuldade incrível para financiar e concluir o estudo.”

“Eu encorajaria alguma empresa no Ocidente a desenvolver um polypill. Não importa quais são os componentes, ele seria eficaz”, disse o líder do teste. Ele sugeriu que compras em massa de polipílulas, como no caso de vacinas, fariam sentido para alguns grandes pagadores.

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O estudo original foi publicado no New England Journal of Medicine

* “Polypill with or without Aspirin in Persons without Cardiovascular Disease” – 2020

Autores do estudo: Salim Yusuf, Philip Joseph, Antonio Dans, Peggy Gao, Koon Teo, Denis Xavier, Patricio López-Jaramillo, Khalid Yusoff, Anwar Santoso, Habib Gamra, Shamim Talukder, Courtney Christou, Preeti Girish, Karen Yeates, Freeda Xavier, Gilles Dagenais, Catalina Rocha, Tara McCready, Jessica Tyrwhitt, Jackie Bosch, Prem Pais – 10.1056/NEJMoa2028220

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