Controle de temperatura direcionada para pacientes com parada cardíaca
Sobreviventes comatosos de parada cardíaca fora do hospital (OHCA) não se saíram melhor no controle de temperatura direcionada (TTM) do que o tratamento padrão para evitar febre na UTI, de acordo com o ensaio TTM2.
Não houve diferença significativa entre a incidência de 50% de todas as causas de morte em 6 meses entre os pacientes randomizados para hipotermia direcionada a 33 ° C e a taxa de 48% para pares mantidos em normotermia a 37,5 ° C ou menos, relatou Niklas Nielsen, MD , PhD, do Hospital de Helsingborg, Suécia, e colegas.
Além disso, a hipotermia e a normotermia foram associadas a resultados funcionais semelhantes em 6 meses, com 55% de cada grupo de tratamento apresentando deficiência moderadamente grave ou pior pela escala de Rankin modificada, relataram no New England Journal of Medicine.
Os resultados do estudo persistiram em subgrupos pré-especificados e também são consistentes com o ensaio TTM anterior. Nesse estudo de 2013, os investigadores compararam a hipotermia terapêutica a 33°C versus 36°C e descobriram que o alvo inferior não fazia diferença na sobrevivência ou nos resultados neurológicos após OHCA.
“Os resultados combinados dos dois estudos implicam em uma baixa probabilidade de qualquer melhora clínica significativa com a hipotermia em comparação com a normotermia, uma vez que 36°C pode ser considerado o limite inferior da normotermia”, sugeriu o grupo de Nielsen.
Outro grupo havia relatado recentemente uma hipotermia ainda mais agressiva, direcionada a 31°C, como um fracasso para sobreviventes em coma de OHCA.
As diretrizes atualmente recomendam TTM com uma meta constante entre 32°C e 36°C, apesar da baixa qualidade geral das evidências de apoio na literatura.
“Nossos resultados contrastam com as descobertas de estudos de mudança de prática publicados em 2002, nos quais um benefício da hipotermia foi relatado”, afirmou o grupo TTM2, observando que os pontos fortes de seu estudo incluem os riscos mais baixos de viés e erro aleatório dado um tamanho de amostra que era cinco vezes maior que os testes anteriores combinados.
Detalhes do estudo
TTM2 foi um ensaio clínico aberto conduzido em locais na Europa, Austrália e EUA. Havia 1.900 sobreviventes adultos de OHCA, de causa cardíaca presumida ou desconhecida, inscritos em 2017-2020.
Os pacientes randomizados para hipotermia direcionada foram imediatamente resfriados com um dispositivo de controle de temperatura de superfície ou intravascular até uma temperatura alvo de 33°C. Esta meta foi mantida até 28 horas após a randomização, seguida por reaquecimento a 37 ° C em incrementos horários de um terço de um grau.
O grupo de controle designado normotermia direcionada foi mantida a uma temperatura de 37,5°C ou menos com medidas conservadoras e farmacológicas. No entanto, 46% deste braço do estudo experimentou febre e, subsequentemente, recebeu terapias de resfriamento de superfície ou intravascular visando 37,5°C.
Após a intervenção designada de 40 horas, o atendimento na UTI foi o mesmo para os dois grupos.
Os grupos de hipotermia e normotermia estavam bem equilibrados nas características basais, com uma idade média de 64 anos e quatro em cada cinco participantes eram homens.
Mais da metade dos pacientes teve parada cardíaca em casa. Mais de 90% tiveram parada cardíaca testemunhada por espectadores e cerca de 80% receberam RCP por espectadores. O ritmo inicial era chocável em cerca de três quartos.
Demorou uma média de 25 minutos da parada cardíaca ao retorno sustentado da circulação espontânea e 135 minutos da parada cardíaca à randomização. Os destinatários da hipotermia direcionada atingiram 33°C em aproximadamente 7 horas após a randomização.
É possível que o início oportuno da hipotermia possa desempenhar um papel em seus benefícios potenciais, Nielsen e colegas reconheceram.
“Uma vez que todos os locais participantes em nosso estudo tinham experiência anterior com o uso de hipotermia, e uma grande porcentagem dos pacientes em nosso estudo foi submetida à randomização em centros de parada cardíaca, as taxas de resfriamento que observamos foram provavelmente mais rápidas do que aquelas viáveis na clínica atual prática “, observaram.
Os pesquisadores relataram que a hipotermia está associada a arritmias excessivas, resultando em comprometimento hemodinâmico.
A natureza de rótulo aberto do TTM2 foi a principal limitação do estudo: apesar dos médicos ficarem cegos ao avaliar os resultados neurológicos, a equipe da UTI estava ciente das temperaturas-alvo atribuídas.
Além disso, o protocolo do estudo pode não refletir a prática clínica usual, e os autores não testaram um grupo de controle sem controle de temperatura. Os resultados do estudo também podem não ser generalizáveis para outras apresentações de parada cardíaca, advertiu o grupo de Nielsen.
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O estudo original foi publicado no New England Journal of Medicine
* “Hypothermia versus Normothermia after Out-of-Hospital Cardiac Arrest” – 2021
Autores do estudo: Dankiewicz J, et al – Estudo
