Ineficácia de quimioterapia pré-operatória para câncer de pâncreas

Um estudo randomizado mostrou que dois diferentes regimes de quimioterapia pré-operatória para câncer de pâncreas não conseguiram melhorar a sobrevida em comparação com os resultados históricos com terapia adjuvante.

Um regime FOLFIRINOX modificado e a combinação de gencitabina e nab-paclitaxel (Abraxane) levaram a uma sobrevida global (SG) de 2 anos de 47-48%, que não diferiu significativamente da meta a priori de 40%.

Os pacientes em ambos os braços de tratamento tiveram uma SG mediana de cerca de 2 anos. O regime de gencitabina foi associado a um intervalo livre de doença moderadamente maior após a ressecção.

A toxicidade foi consistente com a experiência anterior para ambos os regimes de quimioterapia, Davendra P.S. Sohal, MD, MPH e coautores da University of Cincinnati relataram no JAMA Oncology.

“Demonstramos a viabilidade do tratamento multidisciplinar com quimioterapia perioperatória para pacientes com câncer pancreático ressecável”, concluíram os autores. “Estabelecemos métricas de resultados clínicos importantes neste cenário, usando os dois regimes de quimioterapia mais ativos para câncer de pâncreas. Também revelamos os desafios no controle de qualidade que servem como lições para a futura condução de ensaios neste cenário.”

“Até onde sabemos, esta é a primeira vez que os dois regimes de quimioterapia de primeira linha para câncer de pâncreas foram testados em um estudo”, acrescentaram. “O presente estudo não foi projetado para uma comparação entre os braços do ensaio, no entanto, os dois braços tiveram resultados muito semelhantes. Antes deste estudo, as comparações entre ensaios em doença metastática sugeriram que FOLFIRINOX pode ser mais eficaz ao custo de aumento de toxicidade efeitos.”

As descobertas acrescentam outro capítulo ao esforço contínuo para identificar terapias que melhorem os resultados do câncer de pâncreas. Os resultados também contrastam com estudos recentes que sugerem que a quimioterapia pré-operatória melhora a sobrevida em comparação com os resultados históricos com terapia adjuvante.

Dois anos atrás, um ensaio clínico randomizado de terapia adjuvante mostrou que um regime modificado (m) de FOLFIRINOX (fluorouracila, leucovorina, irinotecano e oxaliplatina) melhorou o intervalo livre da doença em quase 9 meses em comparação com a gencitabina isolada.

O autor de um editorial anexo questionou se a quimioterapia pré-operatória pode levar a uma melhora adicional na sobrevida de uma doença que pode ser sistêmica no diagnóstico. Naquela época, a American Society of Clinical Oncology já recomendava quimioterapia pré-operatória para doença limítrofe ressecável.

No ano passado, uma análise de propensão compatível mostrou que o mFOLFIRINOX pré-operatório melhorou significativamente a taxa de resposta objetiva (ORR) e a taxa subsequente de cirurgia em comparação com gencitabina/nab-paclitaxel.

Estudos anteriores incluíram dados prospectivos limitados sobre terapia neoadjuvante para doença ressecável, observaram Sohal e coautores. Para resolver esse problema, eles realizaram uma investigação prospectiva da viabilidade e utilidade clínica da quimioterapia neoadjuvante e adjuvante para câncer pancreático ressecável.

Características do estudo

O estudo Southwest Oncology Group S1505 inscreveu pacientes com adenocarcinoma ductal pancreático que foi considerado ressecável por critérios intergrupos.

Eles foram randomizados para quimioterapia perioperatória com mFOLFIRINOX ou gemcitabina/nab-paclitaxel – 12 semanas de terapia pré-operatória, seguida de reestadiamento e ressecção na ausência de progressão da doença e, em seguida, 12 semanas de tratamento pós-operatório.

O desfecho primário foi o sistema operacional de 2 anos determinado pelo design pick-the-vencedor com base em um limite pré-especificado de 40% para eficácia de dados históricos.

A análise dos dados incluiu 102 pacientes randomizados. A população do estudo tinha uma idade mediana de cerca de 65 anos e os homens representavam cerca de 60% dos pacientes.

Mais de 60% dos pacientes tiveram uma pontuação de desempenho de Zubrod de 0, e mais de 80% tinham tumores na cabeça do pâncreas. Cerca de 85% dos pacientes completaram a quimioterapia pré-operatória.

Posteriormente, 40 pacientes no braço de estudo mFOLFIRINOX e 33 no braço gencitabina/nab-paclitaxel foram submetidos à ressecção.

Os principais motivos para a não realização da cirurgia foram toxicidade associada à quimioterapia, deterioração clínica e recusa do paciente. Após a cirurgia, 31 pacientes randomizados para mFOLFIRINOX e 31 para gencitabina/nab-paclitaxel começaram a quimioterapia adjuvante, e 27 (49%) e 19 (40%) completaram todo o tratamento.

Nenhum braço do estudo excedeu significativamente o limite para SG de 2 anos: 47% para mFOLFIRINOX e 48% para gemcitabina/nab-paclitaxel. A sobrevida global mediana foi de 23,2 meses com mFOLFIRINOX e 23,6 meses com gencitabina/nab-paclitaxel. Outros resultados também não diferiram significativamente entre os braços:

  • Resposta objetiva: 9% vs 21%
  • Ressecção R0: 85% em cada braço
  • Ressecção de nodo negativo: 40% vs 45%
  • Resposta patológica completa ou principal: 25% vs 42%
  • Sobrevida livre de doença média da ressecção: 10,9 vs 14,2 meses

Os eventos adversos de grau 3/4 mais comuns foram toxicidades hematológicas, fadiga, diarreia, náusea e neuropatia, nenhuma das quais excedeu as taxas esperadas.

Os autores citaram o desafio de determinar a ressecabilidade como uma questão chave encontrada durante o julgamento. Os critérios de intergrupos usados ​​no estudo incluem achados anatômicos objetivos, em oposição aos descritores subjetivos usados ​​no passado.

No entanto, um terço dos primeiros 76 pacientes avaliados para o estudo foram inelegíveis, assim como um quarto dos 70 pacientes subsequentes avaliados pela revisão central.

“Embora o debate sobre a definição exata esteja além do escopo do presente estudo, há consenso de que a definição da ressecabilidade está associada aos resultados e deve ser abordada meticulosamente”, observaram eles.

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O estudo original foi publicado no JAMA Oncology

* “Efficacy of perioperative chemotherapy for resectable pancreatic adenocarcinoma. A phase II randomized clinical trial” – 2020

Autores do estudo: Sohal DPS, et al – Estudo

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