Estudo avalia a segurança da realização de transplantes simultâneos
Os transplantes simultâneos de coração-fígado-rim (HLK) são viáveis, mas exigem consideração especial da seleção do doador e do receptor e da equidade na alocação de órgãos, advertiram os especialistas.
No Centro Médico da Universidade de Chicago (UCMC), os operadores realizaram 10 desses transplantes de órgãos triplos desde janeiro de 1999 até o momento – seis casos apenas nos últimos 18 meses – com uma morte precoce e nove pacientes que sobreviveram após 1 ano, de acordo com Valluvan Jeevanandam, MD, chefe da Seção de Cirurgia Cardíaca e diretor do Centro Cardíaco e Vascular.
O UCMC se destaca por ter realizado 10 transplantes HLK quando apenas 23 desses procedimentos foram relatados no mundo. O grupo de Jeevanandam revisou os principais componentes de sua estrutura logística na reunião virtual da Heart Failure Society of America (HFSA) deste ano:
- Seleção rigorosa de pacientes: os candidatos devem atender aos critérios de listagem para cada órgão de forma independente, com um limite de idade típico de 60
- Seleção e alocação de doadores: todos os órgãos devem ser recebidos do mesmo doador
- Colaboração interdisciplinar: várias equipes veem os pacientes juntos em uma programação estruturada
- Orquestração de operação: procedimento consiste em três fases distintas com transferências coreografadas
- Acompanhamento pós-operatório: os pacientes são acompanhados de rotina para identificar a rejeição do aloenxerto
“O elemento-chave do sucesso do UCMC foi descoberto ser a capacidade da equipe de obter e obter sucesso com órgãos que muitos outros centros recusariam”, enfatizaram os autores, observando sua disposição de aceitar corações subdimensionados, doações após morte circulatória, hepatite C soropositivos, mas não virêmicos, fígados e órgãos de grandes distâncias.
Jeevanandam e colegas não forneceram dados para apoiar esta conclusão na sua apresentação no HFSA, no entanto.
“A natureza complicada de um transplante de três órgãos requer a capacidade de usar um espectro mais amplo de doadores porque você tem os órgãos provenientes de um único doador. As chances de obter três órgãos perfeitos que se adaptem ao seu paciente são relativamente baixas”, argumentou Daniel Jacoby , MD, da Yale School of Medicine em New Haven, Connecticut.
“Temos uma tendência a ser conservadores na seleção de doadores nos EUA, mas, mais recentemente, há uma valorização crescente da viabilidade de um pool de doadores expandido com resultados que são realmente comparáveis aos dos doadores tradicionais”, comentou Jacoby em uma entrevista.
Sobre os transplantes
Os transplantes de três órgãos são raros o suficiente para que não haja critérios ou expectativas sobre como os receptores de órgãos se sairiam após a cirurgia.
“É preciso haver critérios para o transplante de múltiplos órgãos”, disse Tariq Ahmad, MD, MPH, também de Yale, que observou que ele faz parte de um comitê que atualmente está elaborando critérios para o transplante de coração e rim.
O único paciente que morreu logo após o transplante de HLK no UCMC desenvolveu coagulopatia grave horas após a conclusão da cirurgia. O paciente sofreu tamponamento cardíaco e parada circulatória e morreu 2 dias depois, de acordo com um relatório anterior da UCMC.
No geral, o transplante de múltiplos órgãos “pode ser feito” e é limitado tecnicamente não pela experiência dos cirurgiões, mas pelo tratamento perioperatório de receptores de órgãos, disse Serban Constantinescu, MD, PhD, da Escola de Medicina Lewis Katz da Temple University na Filadélfia.
Constantinescu disse ao MedPage Today que ele favorece os procedimentos em etapas.
Esvaziar o tórax durante o transplante de órgão torácico cria um ambiente menos do que ideal para a colocação subsequente de um rim, explicou. Por exemplo, os receptores de pulmão não precisam de muito líquido e, portanto, são mantidos secos, enquanto os receptores de rins precisam estar muito molhados, disse ele.
Outra grande limitação do transplante de HLK é encontrar os pacientes certos – ou seja, pessoas com doença cardíaca, renal e hepática em estágio terminal sem outras comorbidades que os tornariam inelegíveis para transplante de múltiplos órgãos e terapia imunossupressora crônica, disse Michael Givertz, MD, do Hospital Brigham and Women’s e da Harvard Medical School em Boston.
E mesmo depois que recipientes apropriados são encontrados, a justiça é um problema potencial com o transplante de vários órgãos, dada a constante escassez de doadores, acrescentou Constantinescu.
“Usar muitos órgãos para um único receptor é uma questão de equidade”, disse ele. “Com dois pulmões, um coração e um rim, você pode transplantar quatro receptores … É uma grande questão ética. Qual é a [maneira justa] de distribuir esses órgãos para uma população crescente de pacientes que morrem na lista de espera?”
Algoritmos contemporâneos para alocação de múltiplos órgãos são imperfeitos, concordou Maryjane Farr, MD, do Columbia University Irving Medical Center, na cidade de Nova York.
Ela perguntou qual paciente merece mais um rim: o de 30 anos que está em hemodiálise há uma década ou o candidato fígado-rim que está em hemodiálise há 6 semanas no meio de uma insuficiência hepática?
Conclusão dos autores
A sobrevivência esperada, um fator importante na escolha de quem recebe o transplante de múltiplos órgãos, já “não é tão grande” em receptores de coração ou pulmão em comparação com pessoas que podem usar seus órgãos de doadores por um longo período de tempo, disse Constantinescu.
Mesmo assim, os candidatos a transplantes de órgãos múltiplos recebem alocação prioritária no sistema United Network for Organ Sharing, observou ele.
Isso pode mudar, já que Farr sugeriu que esforços estão em andamento para abordar a justiça em todos os cenários de alocação de órgão único e multi-órgão.
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O estudo original foi publicado no Heart Failure Society of America
* “Walking the tightrope: a center’s experience with simultaneous heart-liver-kidney transplantation” – 2020
Autores do estudo: Siddiqi UA, et al – Estudo
