Drogas vasoativas (DVA) – Saiba tudo sobre essas substancias

Pacientes graves na sua grande maioria precisam de suporte circulatório e hemodinâmico. Deste modo as drogas vasoativas são essenciais no manejo destes casos. Assim sendo, conhecer suas indicações, contraindicações,  ações, benefícios, malefícios e interações são fundamentais.

A priori, as drogas vasoativas são utilizadas em estados de choque circulatório, independente da etiologia. Ou seja, choque hipovolêmico, distributivo, obstrutivo ou cardiogênico. Choque é definido como “um desequilíbrio entre oferta e demanda de oxigênio e nutrientes para as necessidades celulares”. 

Os parâmetros hemodinâmicos devem ser corrigidos, para melhorar a oxigenação tecidual. Mais digno de nota que a morbimortalidade só melhora se os parâmetros de oxigenação tecidual melhorarem. Assim o foco do tratamento não deve ser apenas a macro hemodinâmica. Sem dúvida, achar o suficiente apenas manter a pressão arterial média (PAM) em níveis aceitáveis (60 a 65 mmHg), é um erro. Por certo que as drogas vasoativas devem ser tituladas para restaurar a PAM sem prejudicar o fluxo sanguíneo.

Drogas vasoativas e hemodinâmica

Aqui chamaremos de drogas vasoativas os vasopressores, os inotrópicos e os vasodilatadores. Elas são utilizadas para otimização da pressão arterial, o débito cardíaco e a perfusão tecidual. A saber, as drogas vasoativas podem ter efeitos diretos e indiretos, possuem efeito rápido e dose dependente. Os fármacos vasopressores provocam vasoconstrição, aumentando a resistência vascular periférica e a pressão arterial. Enquanto os fármacos inotrópicos aumentam a contratilidade do miocárdio. Por fim os vasodilatadores que provocam vasodilatação, diminuição da resistência vascular periférica e a pressão arterial.

De certo que em pacientes com instabilidade hemodinâmica, as drogas vasoativas muito importantes. Acima de tudo para restaurar e manter a perfusão efetiva dos órgãos vitais. Assim diminuindo os riscos de disfunção de múltiplos órgãos. As drogas vasoativas são geralmente iniciadas após otimização do volume intravascular, com reposição volêmica adequada. Tanto uma reposição volêmica insuficiente quanto a excessiva causam complicações.

Naturalmente as drogas vasoativas também podem ter efeitos colaterais importantes. A saber, taquicardia, taquiarritmia, hipotensão, hipertensão, vasoconstrição excessiva. Tanto que se deve ter cuidado com isquemia de órgãos, principalmente esplâncnicos e extremidades.

Neurotransmissores

Neurotransmissores são moléculas liberadas pelo neurônio pré-sináptico em resposta a uma despolarização. Com isso eles se difundem na fenda sináptica e se ligam em um receptor pós-sináptico. Salienta-se que o neurônio pré-sináptico produz, armazena e libera o neurotransmissor. Logo após ser liberado o neurotransmissor é inativado por reações químicas ou recaptado. Com isso essa recaptação é feita pelo neurônio pré-sináptico. Assim sendo poderá ser reutilizado posteriormente.

Os neurotransmissores podem ser quimicamente classificados quimicamente em cinco grupos, sendo as aminas biogênicas, colinérgicos, aminoácidos, peptidérgicos e purinérgicos. A noradrenalina, adrenalina, dopamina, serotonina e histamina são aminas biogênicas. Contudo a noradrenalina, dopamina e adrenalina são catecolaminas, porque possuem em sua molécula um grupo catecol e outro amina. À propósito todas as catecolaminas são sintetizadas a partir do aminoácido tirosina.

A tirosina é convertida em dopa pela enzima tirosina-hidroxilase. Esta enzima tirosina-hidroxilase se encontra principalmente no citosol das células da medula adrenal. Mas também em algumas áreas do sistema nervoso central. Já a conversão de L-dopa em dopamina é feita pela enzima aminoácido descarboxilase. Logo após a dopamina é transportada para dentro de vesículas chamadas de grânulos cromafins e é convertida em noradrenalina pela a enzima dopamina-β hidroxilase. Finalmente, a noradrenalina é convertida em adrenalina no citosol pela enzima feniletanolamina-N-metiltransferase. Sendo que está última ocorre exclusivamente na adrenal.

Receptores Adrenérgicos

Os receptores adrenérgicos são divididos nos tipos α e β. Sendo que, os receptores α produzem vasoconstrição, os β1 aumentam a frequência cardíaca e a contratilidade do miocárdio e os do tipo β2 fazem vasodilatação.

As drogas vasoativas agem estimulando receptores α-adrenérgicos, β-adrenérgicos e dopaminérgicos na superfície celular. Por consequência são muito utilizadas como inotrópicos positivos e vasopressores.

Noradrenalina, adrenalina, dopamina, fenilefrina e dobutamina são drogas agonistas adrenérgicas. A noradrenalina e fenilefrina são predominantemente agonistas α, a dobutamina é β e a adrenalina e dopamina são agonistas α e β.

Tabela 01: Receptores adrenérgicos e respostas associadas. 

Tabela 02: Efeito das diferentes catecolaminas sobre os diferentes receptores.

Algumas considerações sobre os receptores

Os receptores β-adrenérgicos se dividem em β1, β2 e β3. Sendo que os β1 se localizam principalmente no miocárdio, aumentando o inotropismo e o cronotropismo cardíaco. Os receptores β2 estão principalmente nos vasos sanguíneos, levando a vasodilatação. Igualmente os β2 estão presentes na musculatura lisa brônquica, gerando broncodilatação. Acrescenta-se que nos pneumócitos tipo II aumentam a produção de surfactante. Já nos mastócitos, modulam a produção de mediadores inflamatórios. Similarmente os receptores β3-adrenérgicos desempenham papel na regulação da taxa metabólica.

Os receptores α-adrenérgicos são divididos em α1 e α2. Porém ambos promovem vasoconstrição periférica e intra órgãos. A ativação dos receptores α1 vasculares pós-sinápticos promove vasoconstrição. Entretanto a ativação pré-sináptica dos receptores α2 reduz a liberação do neurotransmissor por feedback inibitório da noradrenalina. Logo também promovem constrição de arteríolas e de vasos venosos de capacitância.

A dopamina ainda age sobre os receptores dopaminérgicos. Estes se dividem em dois subtipos, DA1 e DA2. Desta maneira a ativação dos receptores DA1 pós-sinápticos leva a vasodilatação renal, mesentérica, coronariana e cerebral. Inclusive inibe a reabsorção tubular renal de sódio, promovendo natriurese. A ativação dos receptores DA2 pré-sinápticos inibe a liberação de prolactina e noradrenalina, resultando em vasodilatação.

Fórmulas para cálculo das doses 

Fórmula para cálculo em bomba de infusão (BI).

Fórmula para saber qual a concentração de uma solução que está sendo infundida.

Dopamina

Primeiro de tudo a dopamina é o precursor imediato de noradrenalina e adrenalina. É uma catecolamina natural, sintetizada à partir do aminoácido tirosina. De acordo com a dose usada apresenta vários efeitos farmacológicos. Assim podendo estimular receptores dopaminérgicos (DA) e adrenérgicos.

Doses menores que 5 mcg/kg/min

Receptores estimulados: DA1 e DA2 renais, mesentéricos e coronarianos. Por isso essa dose é chamada dopaminérgica.
Efeito:

• Vasodilatação.
• Aumento do fluxo sanguíneo renal. Porém esse efeito na diurese é mais efetivo em pacientes hemodinamicamente estáveis. Assim pacientes instáveis hemodinamicamente não se beneficiam. Além disso ocorre melhora da depuração de creatinina.
• Aumento da taxa de filtração glomerular (TFG).
• Aumento da excreção renal de sódio.

Doses de 5 a 10 mcg/kg/min

Receptores estimulados: β1 miocárdicos.
Efeito:

• Aumento do inotropismo (contratilidade cardíaca).
• Aumento do cronotropismo (frequência cardíaca).

Doses maiores que 10 mcg/kg/min

Receptores estimulados: predominantemente os receptores α-adrenérgicos, principalmente de vasos. Com efeito aumentando a resistência vascular periférica.
Efeito:

• Vasoconstrição.
• Aumento da pressão arterial.
• Vasoconstrição de veias pulmonares com aumento da pressão de capilar pulmonar.

Principais Efeitos Clínicos 

Cardiovascular

• A princípio busca-se um efeito cardiovascular com a dopamina. Sempre buscando um aumento da PAM naqueles pacientes que mesmo após reposição volêmica adequada estão hipotensos. De certo que o aumento da PAM ocorre devido ao aumento do débito cardíaco (DC). Pois os efeitos vasoconstritores só ocorrem com doses elevadas.

Renal

• Em casos de insuficiência renal em casos graves, a dopamina não mudou desfechos como mortalidade e necessidade de diálise. Atualmente não se indica o uso da dopamina para nefroproteção.

Esplâncnicos

• Os efeitos esplâncnicos da dopamina são questionados. Atualmente é consenso não afirmar que a dopamina proteja o fluxo hepatoesplâncnico.

Hipófise anterior

• Ocorre diminuição na concentração plasmática de todos os hormônios produzidos pela hipófise anterior, exceto o ACTH. Assim com a redução da produção de prolactina reduz a imunidade celular. Também ocorre diminuição de hormônio do crescimento com diminuição da velocidade de cicatrização das feridas.

Considerações Gerais

Em pacientes graves sua farmacocinética extremamente variável. Pois uma dose infundida não prediz a concentração plasmática. Assim sendo pode ocorrer diferenças entre concentração infundida e plasmática de até 17 vezes. Logo nestes pacientes existe uma sobreposição de efeitos das variadas doses. Os efeitos adversos mais comuns são taquicardia e arritmias cardíacas. Sendo que a principal é a fibrilação atrial. Ainda pode ocorrer náuseas, vômitos, cefaleia, isquemia tecidual e supressão hormonal da hipófise anterior.

Doses e soluções mais usadas de dopamina

De certo que além de saber a ação farmacológica e as possíveis indicações, saber as doses e o preparo das soluções a serem infundidas é fundamental.

Apresentação: 1 ampola de 10ml com 50mg, sendo 5mg/ml.

Soluções para diluição: fisiológica ou glicosada.

Doses:

Dose dopaminérgica – de 1 a 5 mcg/kg/min.
Dose β-adrenérgica – de 5 a 10 mcg/kg/min.
Dose α-adrenérgica – de 10 a 20 mcg/kg/min

Doses maiores que 20 mcg/kg/min não são recomendas. Diante disso, deve-se usar vasopressores mais potentes, como noradrenalina ou epinefrina. 

Soluções 

Solução 01 (PADRÃO) – correr IV (intravenoso) em bomba de infusão (BI).

Dopamina 5 ampolas (250mg) + SF0,9% 200ml

Concentração da solução: 1mg/ml ou 1.000mcg/ml

Solução 02 (Concentrada) – correr IV em BI.

Dopamina 10 ampolas (500mg) + SF0,9% 150ml

Concentração da solução: 2mg/ml ou 2.000mcg/ml

Solução 03 (Concentrada) – correr IV em BI.

Dopamina 15 ampolas (750mg) + SF0,9% 100ml

Concentração da solução: 3mg/ml ou 3.000mcg/ml

Noradrenalina 

Principais indicações

• Choque séptico com hipotensão refratária a volume. De preferência não usar em pacientes hipovolêmicos. Porém pode ser usado inicialmente até a restauração da volemia.
• Insuficiência cardíaca com hipotensão grave associado a falência de bomba – associar com drogas inotrópicas.

Mecanismo de Ação

A noradrenalina age principalmente em receptores α adrenérgicos arteriais e venosos. Bem como em receptores β em menor intensidade.

Principais Efeitos Clínicos

Cardiovascular

• Aumento rápido da Pressão arterial (PA) pelo estímulo α1 que tem potente efeito vasoconstritor arterial.
• Aumento da pressão arterial média (PAM) sem danos nas funções orgânicas e geralmente sem taquicardia.
• Aumento da frequência cardíaca. Devido a menor ação nos receptores β adrenérgicos a FC não se eleva tanto. Pode ter efeito inotrópico positivo pela estimulação dos receptores β1 cardíacos e em menor grau dos receptores α1. Sendo que em baixas doses, predominam os efeitos β1 adrenérgicos. 
• Aumento da resistência vascular sistêmica (RVS). Com doses mais elevadas ocorre uma ação mista e ativação α1 e β1 adrenérgica. Assim ocorre aumento da RVS, contratilidade miocárdica e aumento da PA.
• Aumento ou diminuição do débito cardíaco (DC). Ocorre um aumento da pressão média sistêmica podendo assim aumentar o retorno venoso. Consequentemente melhorando o débito cardíaco. Porém em alguns pacientes pode aumentar principalmente a resistência ao retorno venoso. Assim diminuindo o débito cardíaco.

Renal

• Os efeitos renais dependem da volemia. No caso de hipovolemia pode piorar a vasoconstrição renal, aumento da resistência vascular renal e isquemia. Contudo se volemia adequada pode ocorrer um aumento da diurese e melhora função renal. A noradrenalina leva a uma maior vasoconstrição na arteríola eferente que na arteríola aferente. Assim aumentando a pressão de filtração glomerular.

Esplâncnicos

• O fluxo sanguíneo e o consumo de oxigênio hepato esplâncnico são muito variáveis.

Considerações Gerais

O relevante é sempre assegurar uma adequada reposição de fluidos e monitorizar a perfusão tecidual. A noradrenalina não é inferior a outros vasopressores e tem menos efeitos colaterais. Por isso inicialmente é a droga de escolha nos estados de choque. Antigamente pensava-se que poderia ocorrer vasoconstrição importante com diminuição da função renal. Além de vasoconstrição e isquemia em outros leitos. Clorpromazina e inibidores da MAO potencializam a ação vasopressora. Antidepressivos tricíclicos reduzem a ação vasopressora. Não há contraindicação absoluta. Contudo deve-se evitar o uso em hipovolemia, trombose vascular, hipóxia grave ou hipercapnia.

Doses e soluções mais usadas de noradrenalina

Apresentação: 1 ampola de 4ml com 4mg, sendo 1mg/ml.

Soluções para diluição: glicosada. Alguns autores, inclusive o fabricante, orientam diluir em solução glicosada, alegando que ocorre perda do potencial vasopressor devido a oxidação gradativa. Contudo não há até o momento evidências que contraindiquem a diluição em solução fisiológica.

Doses: 0,01 a 1,5mcg/kg/min
Porém doses mais altas podem ser necessárias. Ainda não está claro qual é a dose máxima de noradrenalina que se pode utilizar.

Soluções 

Solução 01 (PADRÃO) – correr IV (intravenoso) em bomba de infusão (BI).

Noradrenalina 4 ampolas (16mg) + SGI 5% 234ml

Concentração da solução: 0,064mg/ml ou 64mcg/ml

Solução 02 (Concentrada) – correr IV em BI.

Noradrenalina 8 ampolas (32mg) + SGI 5% 218ml

Concentração da solução: 0,128mg/ml ou 128mcg/ml

Adrenalina 

Principais indicações

• Parada cardiorrespiratória é a principal indicação.
• Anafilaxia.
• Choque séptico com hipotensão refratária a volume e vasopressores tradicionais.
• Bradicardia sintomática.

Mecanismo de Ação

É um potente agonista α e β adrenérgico. Sua ação é dose-dependente, estimulando receptores β1, β2 e α1 adrenérgicos.

Principais Efeitos Clínicos

Cardiovascular 

• Aumento da pressão arterial (PA) e da pressão arterial média (PAM). Principalmente em pacientes que não respondem aos vasopressores tradicionais.
• Aumento da resistência vascular sistêmica (RVS).
• Aumento do débito cardíaco (DC).  
• Aumento da frequência cardíaca (FC).

Oxigenação

• Aumenta a entrega de oxigênio, porém eleva sua demanda.

Lactato

• Aumenta os níveis de lactato. Contudo isso ocorre pela maior produção aeróbica de lactato e não por metabolismo anaeróbico. Isso ocorre principalmente no músculo esquelético, mediado por receptores adrenérgicos β2.

Renal

• Piora a filtração glomerular principalmente se hipovolemia. Os efeitos renais dependem volemia. 

Esplâncnicos

• Diminuição do fluxo sanguíneo por vasoconstrição. Porém estudos recentes mostram variáveis, semelhantes a outras drogas.

Considerações Gerais

A adrenalina é uma catecolamina endógena. Sendo sintetizada, armazenada pela medula adrenal, e liberada em resposta à estimulação simpática. Estudos que compararam adrenalina com a combinação noradrenalina-dobutamina no choque cardiogênico e séptico não mostram diferenças em relação aos efeitos hemodinâmicos e desfechos clínicos. Geralmente é um agende de segunda escolha em situações de choque resistente aos outros vasopressores. Os efeitos adversos mais comuns são arritmias, hipertensão, aumento do consumo miocárdico de oxigênio, vasoconstrição esplâncnica e ansiedade.

Doses e soluções mais usadas de adrenalina

Apresentação: 1 ampola de 1ml com 1mg, sendo 1mg/ml.

Soluções para diluição: fisiológica ou glicosada.

Doses:

• Na parada cardiorrespiratória (PCR), não há dose máxima na PCR:
  – IV 1mg em bolus a cada 3 a 5 minutos. Pode fazer após 20ml de solução fisiológica e elevação do membro.
  – Pelo tubo traqueal: 2,5mg + 10ml de água bidestilada ou solução fisiológica.
• Na bradicardia sintomática ou que gere hipotensão refratária à atropina:
  – 0,5mg IV em bolus ou em infusão continua 2 a 10mcg/min.
• No broncoespasmo:
  – Subcutâneo (SC): 0,3 a 0,5mg (1:1.000) a cada 20 minutos, no máximo 3 doses.
  – Inalação: 1mg em 1oml de solução fisiológica.
• Anafilaxia:
  – IM: 0,3 a 0,5mg (1:1.000) a cada 20 minutos.
  – IV: 0,1mg (1:10.000) por 5 minutos.
• Infusão contínua, quando usado IV em BI usar em veia central:  
  – 0,01 a 3mcg/kg/min

Soluções 

Solução 01 (PADRÃO) – correr IV (intravenoso) em bomba de infusão (BI).

Adrenalina 16 ampolas (16mg) + SF0,9% 234ml

Concentração da solução: 0,06mg/ml ou 60mcg/ml

Solução 02 (Concentrada) – correr IV em BI.

Adrenalina 32 amp (32mg) + SF0,9% 218ml

Concentração da solução: 0,128mg/ml ou 128mcg/ml

Solução 03 – correr IV em BI

Adrenalina 6 ampolas (6mg) + SF0,9% 94ml

Concentração da solução: 0,06mg/ml ou 60mcg/ml