Oclusão do apêndice atrial esquerdo pode ser positivo para fibrilação atrial

Pacientes com fibrilação atrial (Afib) que já estavam em cirurgia cardíaca por outra indicação se beneficiaram com a oclusão do apêndice atrial esquerdo (AAE), de acordo com os resultados do ensaio LAAOS III.

No ensaio multicêntrico, randomizado envolvendo participantes com fibrilação atrial e uma pontuação CHA2DS2-VASc de pelo menos 2, acidente vascular cerebral ou embolia sistêmica (SE) ocorreu em 4,8% no grupo de oclusão e em 7,0% no grupo sem oclusão para uma razão de risco de 0,67, relatou Richard Whitlock, MD, PhD, da McMaster University em Hamilton, Ontário, Canadá, e colegas.

Além disso, um total de 92,1% dos participantes receberam o procedimento designado e, em 3 anos (o acompanhamento do estudo foi em média de 3,8 anos), 76,8% dos participantes continuaram a receber anticoagulação oral.

O principal benefício de realizar o fechamento do AAE foi que a redução do AVC ocorreu no futuro após a cirurgia, observou Whitlock em uma apresentação no encontro virtual do American College of Cardiology (ACC). Os resultados do ensaio foram publicados simultaneamente no New England Journal of Medicine.

Ele destacou que, nos primeiros 30 dias pós-procedimento, 2,2% dos pacientes submetidos à oclusão do AAE tiveram AVC ou SE versus 2,7% dos pacientes que não tiveram oclusão do AAE. Após 30 dias, esses percentuais ficaram em 2,7% e 4,6%, respectivamente.

“A oclusão cirúrgica do apêndice atrial esquerdo reduz o AVC isquêmico em 33%”, disse Whitlock. “Após os primeiros 30 dias, a redução é de 42%. Não vimos evidências de efeitos adversos de fazer a cirurgia adicional e vimos que o benefício da cirurgia é aditivo à coagulação oral”. Os pesquisadores relataram que a oclusão do AAE exigiu 6 minutos extras para ser realizada no estudo.

No entanto, ele enfatizou que os resultados do ensaio não devem ser interpretados como justificativa para a eliminação da anticoagulação oral.

A chave é usar anticoagulação – a varfarina e os anticoagulantes orais diretos são altamente eficazes na prevenção de acidentes vasculares cerebrais em pacientes com fibrilação atrial – em combinação com a oclusão do AAE, já que adicionar este último pode reduzir o risco de acidente vascular cerebral.

O autor afirmou que uma análise de subgrupo indicou que os pacientes que não estavam sob anticoagulação oral no início do estudo ainda pareciam obter um benefício da oclusão do AAE, embora o último por si só ainda não correspondesse aos benefícios do anticoagulante oral mais a oclusão do AAE.

Características do estudo

O LAAOS III foi realizado em 105 centros em 27 países e foi interrompido com base em uma recomendação do conselho de monitoramento de dados e segurança após uma segunda análise provisória planejada. A população de análise primária consistiu em 2.379 pacientes no grupo com oclusão AAE e 2.391 no grupo sem oclusão.

Cerca de dois terços dos pacientes foram submetidos a procedimento valvar, enquanto cerca de 20% realizaram cirurgia de revascularização do miocárdio isolada e 23% realizaram cirurgia valvar isolada. Cerca de um terço teve ablação Afib.

Os pesquisadores relataram que o tempo médio de desvio no grupo com oclusão foi maior em 119 contra 113 minutos no grupo sem oclusão. O tempo médio de grampo cruzado também foi maior em 86 contra 82 minutos, respectivamente.

Whitlock disse que a incidência de sangramento perioperatório, insuficiência cardíaca (IC) ou morte não diferiu significativamente entre os grupos do estudo. Especificamente, a SE ocorreu em 0,3% dos pacientes em cada braço, óbito em 22,6% vs 22,5% e hospitalização por IC em 7,7% vs 6,8% no seguimento.

Laurence M. Epstein, MD, da Northwell Health em Nova York, disse que os resultados provavelmente mudarão a prática clínica, embora o LAAOS III não tenha mostrado uma redução significativa nos números absolutos de AVC.

“Acho que o estudo mostra que se você está fazendo cirurgia em pacientes com fibrilação atrial, você pode muito bem fazer a oclusão, contanto que você faça bem, e fazendo isso você pode muito bem reduzir o risco de acidente vascular cerebral”, disse.

“Os pacientes não apenas obtiveram a oclusão, mas também receberam anticoagulação”, observou Epstein, que não esteve envolvido no estudo. Ele acrescentou que gostaria de ter visto um terceiro braço experimental de oclusão sem anticoagulação.

Whitlock e colegas enfatizaram que “o LAAOS III não comparou a oclusão do apêndice atrial esquerdo com a anticoagulação, e seria incorreto concluir que a oclusão no momento da cirurgia deve ser considerada como um substituto para a anticoagulação. Os achados do LAAOS III se aplicam principalmente à oclusão cirúrgica do apêndice realizada como um procedimento concomitante e não à oclusão cirúrgica ou endovascular isolada.”

Epstein destacou que o “procedimento de oclusão do AAE foi feito de várias maneiras, o que mostrou que não era um método prescrito que funcionava. E qualquer que fosse a forma feita, não aumentava o risco de acidente vascular cerebral nesses pacientes . ”

Whitlock explicou que várias técnicas de oclusão do AAE foram permitidas no estudo, mas a abordagem preferida foi a amputação do apêndice seguida pelo fechamento da sutura do coto.

Epstein disse que espera que os cirurgiões cardíacos comecem a adicionar a oclusão LAA quando apropriado, explicando que “nos casos em que os pacientes apresentam sangramento por qualquer motivo temos que interromper a anticoagulação, será mais reconfortante saber que o apêndice foi ocluído”.

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O estudo original foi publicado no New England Journal of Medicine

* “Left Atrial Appendage Occlusion during Cardiac Surgery to Prevent Stroke” – 2021

Autores do estudo: Richard P. Whitlock, M.D., Ph.D., Emilie P. Belley-Cote, M.D., Ph.D., Domenico Paparella, M.D., Jeff S. Healey, M.D., Katheryn Brady, B.Sc., Mukul Sharma, M.D., Wilko Reents, M.D., Petr Budera, M.D., Ph.D., Andony J. Baddour, M.D., Ph.D., Petr Fila, M.D., Ph.D., P.J. Devereaux, M.D., Ph.D., Alexander Bogachev-Prokophiev, M.D., Ph.D., Andreas Boening, M.D., Kevin H.T. Teoh, M.D., Georgios I. Tagarakis, M.D., Ph.D., Mark S. Slaughter, M.D., Alistair G. Royse, M.D., Shay McGuinness, M.B., Ch.B., Marco Alings, M.D., Ph.D., Prakash P. Punjabi, F.R.C.S., C. David Mazer, M.D., Richard J. Folkeringa, M.D., Ph.D., Andrea Colli, M.D., Álvaro Avezum, M.D., Ph.D., Juliet Nakamya, Ph.D., Kumar Balasubramanian, M.Sc., Jessica Vincent, M.Sc., Pierre Voisine, M.D., Andre Lamy, M.D., Salim Yusuf, F.R.S.C., D.Phil., Stuart J. Connolly, M.D. – 10.1056/NEJMoa2101897