Litotripsia extracorpórea por ondas de choque para pancreatite

A aplicação de litotripsia extracorpórea por ondas de choque (LECO) para pancreatite por gastroenterologistas (ao invés da via urologista mais tradicional) resultou em volumes de procedimento mais elevados, mais choques por sessão e melhor desobstrução dos dutos, descobriu um pequeno estudo retrospectivo.

O estudo de centro único de 79 pacientes também observou mais colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPRE) no mesmo dia  e menos hospitalizações pós-procedimento entre aqueles tratados por gastroenterologistas, de acordo com B. Joseph Elmunzer, MD, gastroenterologista da Universidade Médica da Carolina do Sul em Charleston e colegas.

Nenhuma diferença foi observada na complexidade do caso e os tempos de espera para LECO não foram significativamente aumentados, eles escreveram no Clinical Gastroenterology and Hepatology.

Como o estudo foi conduzido

Para seu estudo, os pesquisadores analisaram os resultados de 61 pacientes que receberam LECO por gastroenterologistas de 2017 a 2019 e 18 pacientes tratados por urologistas de 2014 a 2017. Para gastroenterologistas versus urologistas, respectivamente, as seguintes diferenças foram observadas:

• Número médio de choques por sessão: 4.341 vs 3.117
• ESWL e CPRE no mesmo dia: 65,6% vs 5,6%
• Desobstrução parcial ou completa do duto na imagem de acompanhamento: 71% vs 44%
• Hospitalizações pós-procedimento: 14,8% vs o protocolo de urologia – exigido 100%
• Eventos adversos capturados: 21,7% vs 16,7%
• Tempo de referência para ESWL: 49 vs 41,3 dias
• Segunda sessão ESWL necessária: 9,8% vs 16,7%

“Essas descobertas podem ajudar a informar a tomada de decisão em outros centros nos Estados Unidos que estão considerando uma transição para LECO dirigida por gastroenterologistas”, escreveu a equipe de pesquisa.

Elmunzer e co-autores observaram que a LECO foi inicialmente desenvolvida para tratar cálculos do trato urinário, mas foi cooptada no final dos anos 1980 para tratar a pancreatite. Em comparação com a CPRE isolada, a LECO parece estar associada a uma menor taxa de hospitalização por pancreatite crônica e ela é a diretriz recomendada para a eliminação de cálculos do ducto pancreático principais maiores que 5 mm.

Os pesquisadores realizaram o estudo comparativo para ver se gastroenterologistas estavam dispostos a enfrentar casos mais desafiadores de LECO do que urologistas (complexidade da doença médica e/ou carga de cálculos de pancreatite crônica) e se a transição para LECO dirigida por gastroenterologistas resultou em processos de tratamento melhorados (maior rendimento, menor tempo entre encaminhamento e LECO, mais choques por sessão, menor tempo entre LECO e CPRE e menos hospitalização).

De acordo com a observação anedótica dos autores, “os urologistas tendem a empregar uma abordagem mais conservadora para LECO com base no aumento do risco de sangramento no trato geniturinário altamente vascular.” Além disso, “a familiaridade dos gastroenterologistas com o processo da doença, bem como as capacidades e limitações da CPRE, podem permitir uma abordagem mais adequada (e talvez eficaz) de LECO”.

Além disso, a familiaridade com eventos adversos relacionados à CPRE pode permitir um resgate mais eficiente de complicações graves associadas à LECO, enquanto a capacidade de realizar pancreatografia intra-LECO na mesma sessão (via CPRE ou injeção endoscópica guiada por ultrassom) pode permitir um melhor direcionamento.

O gastroenterologista James Watkins, MD, da Escola de Medicina da Universidade de Indiana em Indianápolis – onde em 2000 Glen Lehman, MD, defendeu uma transição da LECO realizada pela equipe de urologia e mais tarde um radiologista especializado em imagiologia corporal para LECO entregue por gastroenterologista – fez uma observação sobre a pesquisa.

“[Lehman] previu que o conhecimento da anatomia pancreática e a correlação de imagens transversais pré-LECO, bem como a compreensão do momento ideal para CPRE, levariam a um melhor atendimento para esses pacientes, que requerem admissão frequente no hospital e cuidados com a dor relacionada à pancreatite crônica e doença de pedra [do ducto pancreático] “, disse Watkins, que não estava envolvido no estudo atual.

“Assim como no estudo atual, o uso de um maior número de choques por sessão e a compreensão do curso clínico para esses pacientes levaram a uma diminuição nas internações hospitalares, bem como na diminuição da exposição à anestesia geral e do custo geral”, disse Watkins.

Elmunzer e co-autores pediram estudos multicêntricos para esclarecer o número ideal de choques (padronizado para a potência do gerador de LECO), bem como o papel do CPRE concorrente.

“Considerando que quaisquer benefícios percebidos devem ser balanceados contra os desafios estruturais, logísticos e regulatórios de estabelecer uma prática de LECO na unidade de endoscopia, dados adicionais são necessários para informar as decisões sobre a adoção mais ampla de LECO dirigida por GI nos EUA”, eles concluído.

A idade média dos pacientes em seu estudo era de cerca de 58 anos e mais de 40% eram mulheres. Não houve diferenças em outros dados demográficos ou comorbidades entre os grupos tratados com urologista e gastroenterologista, na morfologia do cálculo pancreático ou tempo desde o encaminhamento para LECO.

Conclusão dos autores

As limitações do estudo incluíram o pequeno tamanho da amostra, o que restringiu a precisão das estimativas pontuais e a capacidade de detectar qualquer coisa, exceto grandes diferenças entre os grupos de estudo, observaram os autores.

Além disso, a natureza retrospectiva do estudo, em combinação com o pequeno número de pacientes, tornou impossível abordar a confusão e, portanto, as comparações entre os grupos de estudo não foram ajustadas.

A captura de eventos adversos também foi provavelmente incompleta, porque muitos pacientes vão aos hospitais locais quando desenvolvem sintomas após LECO ou CPRE. Por último, o desenho do estudo e a qualidade dos dados não permitiram a comparação de resultados centrados no paciente.

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O estudo original foi publicado no Clinical Gastroenterology and Hepatology

* “Comparison of Urologist- vs Gastroenterologist-Directed Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy for Pancreaticolithiasis” – 2020

Autores do estudo: Isaac L. Jaben, Gregory A. Cote, Erin Forster, Robert A. Moran, Kent A. Broussard, Norman Scott, Peter B. Cotton, Thomas Keane, B. Joseph Elmunzer – 10.1016/j.cgh.2020.07.042