Pacientes com insuficiência cardíaca direita tiveram resultados ruins com cirurgia

Pacientes que desenvolveram insuficiência cardíaca direita tardia (IC) após a cirurgia do dispositivo de assistência ventricular esquerda (DAVE) sofreram mais eventos adversos importantes e tiveram pior sobrevida, descobriram os pesquisadores.

Em 1 mês após a colocação do DAVE, 19% dos pacientes preencheram os critérios para IC moderado, um número que caiu para 5% em 3 meses (quando outros 5% tinham IC direita leve), relatou Jeffrey Teuteberg, MD, da Stanford University, na Califórnia, e colegas que analisaram mais de 6.000 pessoas do banco de dados da Society of Thoracic Surgeons Intermacs.

Em comparação com colegas que tiveram insuficiência cardíaca direita tardia, os receptores de DAVE sem IC em 3 meses tenderam a ter melhores resultados clínicos em 12 meses:

• Mortalidade: 6,9% sem IC direita vs 16,7% com IC direita leve vs 28,1% com IC direita moderada
• AVC: 7,4% vs 9,5% vs 11,0%
• Sangramento gastrointestinal: 14,8% vs 24,2% vs 23,6%
• Reospitalização: 65,2% vs 73,2% vs 71,2%

“Estratégias para proteger os pacientes de IC direita pós-DAVE e levar a melhorias na função e reserva do ventrículo direito [VD] são essenciais para melhorar os resultados de longo prazo com suporte circulatório mecânico”, escreveu o grupo de Teuteberg no estudo online no Journal of the American College of Cardiology.

“Apesar da possibilidade de transplante como uma solução para IC direita persistente, a análise de resultados concorrentes não mostrou uma proporção maior de pacientes sendo transplantados em 12 meses quando avaliados pelo status de IC direita em 3 meses. Isso é possivelmente um reflexo do impacto da IC direita tardia sobre a função do órgão-alvo, reabilitação, fragilidade ou outras comorbidades concomitantes ou eventos adversos, que podem influenciar a candidatura ao transplante”, observaram os autores.

Eles listaram o gerenciamento de volume, terapia médica orientada por diretrizes para insuficiência cardíaca, terapias para hipertensão pulmonar e gerenciamento do próprio DAVE como estratégias potenciais para tratar ou prevenir insuficiência cardíaca direita tardia. O bloqueio neuro-hormonal também pode ajudar, embora os dados existentes não sejam claros, disse a equipe.

Por enquanto, um grande desafio parece ser a previsão de IC direita precoce após a cirurgia DAVE.

“Embora fosse esperado que a descarga eficaz do ventrículo esquerdo (LV) com DAVEs também descarregasse adequadamente o VD, apenas uma pequena melhora na função do VD é relatada 3 meses após o implante do DAVE”, comentou Lynne Warner Stevenson, MD, e colegas, todos do Vanderbilt University Medical Center em Nashville, em um editorial de acompanhamento. “Nossa compreensão da IC direita antes e depois do DAVE é obscurecida pelas dificuldades de imagiologia do VD, em que a forma bananoide irregular e as trabeculações proeminentes desafiam a quantificação. O acesso mais rotineiro à imagem tridimensional pode facilitar a avaliação do VD durante o repouso e estresse.”

Detalhes do estudo

O estudo incluiu 6.118 participantes do registro Intermacs que receberam suporte com um DAVE de fluxo contínuo por pelo menos 3 meses sem DAVD simultâneo. A média de idade foi de 56,7 anos e quase quatro em cada cinco pacientes eram homens. Indivíduos brancos representaram 64,6% da coorte.

Historicamente, a IC direita pós-operatória precoce foi definida informalmente como a necessidade de um DAV direito ou inotrópicos pós-operatórios prolongados.

No presente estudo, os pacientes com insuficiência cardíaca direita deveriam apresentar evidências tanto de manifestações de pressão venosa central (PVC) elevada quanto de documentação de PVC elevada, em linha com a definição consensual de IC direita adotada em 2014.

A equipe de Teuteberg relatou que a prevalência de IC direita leve e moderada em 12 meses foi de 6% e 3%, respectivamente. Pessoas sem IC direita em 3 meses ficaram livres de IC direita subsequente em 6 e 12 meses em 93% dos casos. Em contraste, entre aqueles com IC direita leve ou moderada em 3 meses, cerca de um terço dos pacientes teve IC direita recorrente entre 6 e 12 meses.

A IC direita tardia não foi associado a pior qualidade de vida, conforme definido por uma escala de acuidade visual, no primeiro ano após a colocação do DAVE.

As principais limitações do estudo, disseram os pesquisadores, foram a inclusão de apenas pacientes que sobreviveram até 3 meses após o implante e a falta de informações sobre o tempo exato de desenvolvimento de IC direita ou recorrência de IC direita.

“No entanto, os dados apresentados destacam a necessidade de identificar e direcionar estratégias clínicas direcionadas a manter as pressões de enchimento do VD razoáveis, melhorar ou preservar a função do VD, tratar a resistência vascular pulmonar elevada e gerenciar de forma otimizada a função da bomba para diminuir ainda mais o risco de IC direita tardia”. Teuteberg e seus colegas disseram.

Mesmo quando os pacientes parecem estáveis, a elevação persistente das pressões pulmonares pode justificar uma intervenção mais agressiva, disseram os editorialistas. “Precisamos mudar a trajetória da doença antes que o VD alcance o ponto de inflexão que prejudique os resultados tanto da terapia médica quanto dos DAVEs.”

______________________________

O estudo original foi publicado no Journal of the American College of Cardiology

” “Evolution of late right heart failure with left ventricular assist devices and association with outcomes” – 2021

Autores do estudo: Rame JE, et al – Estudo