Cefaleia: causas, variações, sintomas e tratamento

A dor de cabeça é um sintoma muito comum e que acomete inúmeras pessoas, porém o seu diagnóstico não é tão simples quanto parece e é necessário um entendimento maior para que o tratamento seja o mais adequado. A cefaleia pode ser causada por alguma anormalidade grave subjacente, mas geralmente vem de transtornos denominados cefaleias primárias, como a enxaqueca, cefaleia do tipo tensional, cefaleia em salvas e hemicrania paroxística.

Cefaleias de início recente, intensas ou agudas possuem maior possibilidade de estarem relacionadas a um distúrbio intracraniano do que cefaleias crônicas. 

Outras causas secundárias e fundamentais a serem consideradas incluem lesões intracranianas, traumatismo craniano, espondilose cervical, doença dentária ou ocular, disfunção da articulação temporo-mandibular, sinusite, hipertensão, depressão e diversos distúrbios médicos gerais.

A intensidade, a qualidade, o local da dor e a duração da cefaleia são informações que podem fornecer os indícios para a causa subjacente.

Diagnóstico

As cefaleias primárias podem ser diagnosticadas principalmente através da história clínica do paciente, ou seja, na anamnese e no exame físico. Para as cefaleias secundárias existem os exames complementares, como a coleta de líquor cefalorraquidiano ou exames de imagem, quando dados trazem sinais de alerta (red flags).

Sinais de alerta (red flags) na avaliação de um paciente com cefaleia

• Cefaleia de início abrupto (atinge a intensidade máxima em menos de 1 minuto)
• Primeira ou pior cefaleia já ocorrida
• Progressão subaguda (dias a semanas) com piora na intensidade/frequência 
• Mudança de padrão ou surgimento de um novo tipo de cefaleia
• Novo tipo de cefaleia em pacientes com mais de 50 anos
• Cefaleia em pacientes com sintomas sistêmicos (febre, emagrecimento, rinorreia purulenta, hipertensão súbita, espessamento das artérias temporais superficiais, etc)
• Cefaleia em pacientes com HIV ou câncer
• Cefaleia em pacientes com glaucoma ou outras doenças oculares
•  Aura prolongada ou persistente
• Cefaleia que surge ou desaparece com a alteração postural
• Cefaleia em pacientes com história de epilepsia ou traumatismo craniencefálico recente
• Anormalidades no exame neurológico (alteração da consciência, linguagem, motricidade ocular, campos visuais, funções sensitivas ou motoras, papiledema ou sinais de irritação meníngea)
• Cefaleia unilateral estrita ou exclusivamente occipital 
• Ausência de melhora com tratamento adequado
• Cefaleia desencadeada pela tosse, atividade física, atividade sexual ou manobra de Valsalva

 A coleta de informações sobre a história clínica deve levar em consideração alguns aspectos que fazem parte da rotina da anamnese da dor e que podem auxiliar a codificar as cefaleias:

• Número de crises
• Duração e frequência das crises
• Características da cefaleia: qualidade, localização, intensidade, fatores de alívio e agravantes
• Sintomas associados: fotofobia, fonofobia, osmofobia, náuseas e/ou vômitos, postura ou atitude
• Excluir cefaleias secundárias

Migrânea

A migrânea, ou enxaqueca, é uma doença que se deve principalmente ao fator socioeconômico. Menos de 50% da população recebe tratamento, o número é ainda menor quando se trata dos pacientes que procuram tratamento.

A enxaqueca é uma modalidade de cefaleia primária, intensidade moderada a intensa, pode ser agravada pela atividade física de rotina, associada a náuseas e vômitos, seguida por fotofobia e fonofobia.

Ela pode ocorrer com aura (sintoma neurológico focal que pode ser visual, sensorial ou motor), ou sem aura.

Critérios diagnósticos para migrânea sem aura

• Pelo menos 5 crises, preenchendo os critérios abaixo
• Cefaleia de 4 a 72 horas (sem tratamento ou tratamento ineficaz)
• A cefaleia tem pelo menos duas das seguintes características:

1. Localização unilateral
2. Caráter pulsátil
3. Intensidade moderada ou forte
4. Exacerbada por ou levando o indivíduo a evitar atividades físicas rotineiras

• Durante a cefaleia pelo menos um dos sintomas:

1. Náusea e/ou vômitos
2. Fotofobia e fonofobia

Critérios diagnósticos para migrânea com aura

• Pelo menos 2 crises, preenchendo os critérios abaixo
• Um ou mais dos sintomas de aura a seguir:

1. Visual
2. Sensitiva
3. Fala e/ou linguagem
4. Motora
5. Tronco cerebral
6. Retiniana

• Duas ou quatro das seguintes características

1. Pelo menos um sintoma de aura desenvolve-se gradualmente em cerca de 5 minutos e/ou dois ou mais ocorrem em sucessão
2. Cada sintoma de aura individual dura de 5 a 60 minutos
3. Pelo menos um dos sintomas de aura é unilateral
4. A aura é acompanhada, ou seguida, dentro de uma hora, por cefaleia

Tratamento para as crises de migrânea

Estratégia	Medicamentos	Doses	Dose máxima diária
Paracetamol e anti-inflamatórios não esteroides (AINEs): para o tratamento inicial das crises de intensidade leve a moderada	Paracetamol Ácido acetilsalicílico Ibuprofeno Naproxeno sódico Diclofenaco potássio	1.000mg 1.000mg 400 a 600mg 500 a 550mg 50mg	4.000mg 5.400mg 2.400mg 1.375mg 150mg
Triptanos: crises de migrânea moderadas a graves	Sumatriptana: Oral Nasal  Subcutânea Rizatriptana Zolmitriptana Naratriptana	50 a 100mg10 a 20mg 6mg 10mg 2,5mg 2,5mg	200mg40mg 12mg 20mg 10mg 5mg
Crises refratárias	Naproxeno+sumatriptana Di-idroergotamina (apenas os que não respondem ao triptano) Clorpromazina Dexametasona	500+50mg 500+85mg 2mg 10 a 50mg 4mg	Duas doses 6mg 200mg Fixo por 3 a 5 dias
Pacientes com contraindicações a fármacos vasoconstritores	AINEs, agonistas dopaminérgicos, analgésicos combinados com cafeína	Individualizar	Individualizar

Cefaleia do tipo tensional

A cefaleia do tipo tensional pode ser definida como uma dor de cabeça bilateral, não pulsátil, sem náuseas ou vômitos. Os pacientes podem apresentar fotofobia ou fonofobia, mas não ambos, a dor de cabeça não piora com a atividade.

Critérios diagnósticos para a cefaleia do tipo tensional

• Pelo menos 10 crises, preenchendo os critérios abaixo
• Cefaleia durando de 30 minutos a 7 dias
• A cefaleia possui ao menos duas das quatro características:

1. Localização bilateral
2. Caráter em pressão/aperto (não pulsátil)
3. Interatividade leve ou moderada
4. Não é agravada por atividades físicas rotineiras

• Ambos sintomas:

1. Ausência de náuseas ou vômitos
2. Não mais que um dos sintomas de fotofobia ou fonofobia

Fármacos recomendados para o tratamento abortivo da cefaleia do tipo tensional

Fármacos recomendados para o tratamento profilático da cefaleia do tipo tensional (quadros muito frequentes ou crônicos)

Cefaleias trigeminoautonômicas

As cefaleias trigeminoautonômicas são um grupo mais incomum de cefaleias, clinicamente caracterizadas por crises recorrentes unilaterais de curta-duração. São associadas a um ou mais sintomas autonômicos: ptose, hiperemia conjuntival, lacrimejamento, congestão nasal ou rinorreia, ipsilaterais à dor.

Critérios diagnósticos para cefaleias em salvas (mais longas e menos frequentes)

• Pelo menos 5 crises, preenchendo os critérios abaixo
• Dor forte ou muito forte, unilateral, orbitária, supraorbitária e/ou temporal, duração de 15 a 180 minutos (sem tratamento)
• Uma ou ambas das seguintes características

1. Pelo menos um dos sinais e sintomas, ipsilaterais à cefaleia
2. Sensação de inquietude ou agitação

• As crises possuem uma frequência de 1 a cada 2 dias a 8 por dia em mais da metade do tempo quando a doença está ativa

Critérios diagnósticos para hemicrania paroxística (duração e frequência intermediária)

• Pelo menos 20 crises, preenchendo os critérios abaixo
• Dor forte unilateral, orbitária, supraorbitária e/ou temporal, durando de 2 a 30 minutos
• Pelo menos um dos sinais e sintomas, ipsilaterais a cefaleia
• Crises superiores a 5 por dia em mais da metade do tempo
• Crises evitadas através de doses terapêuticas de indometacina

Critérios diagnósticos para crises de neuralgiforme unilateral de curta duração

• Pelo menos 20 crises, preenchendo os critérios abaixo
• Cefaleia moderada a forte, unilateral, com distribuição orbitária, supraorbitária, temporal e/ou trigeminal, durando de 1 a 600 segundos, pontadas únicas, série de pontadas ou padrão “dente de serra”
• Pelo menos um sinal e sintoma  autonômicos cranianos, ipsilaterais à cefaleia
• Crises têm frequência de ao menos uma ao dia em mais da metade do tempo, quando ativa

Critérios diagnósticos para hemicrania contínua (unilateral persistente)

• Unilateral, preenchendo os critérios abaixo
• Presente por mais de 3 meses, com exacerbações de intensidade moderada e grave
• Uma ou ambas das seguintes características:

1. Pelo menos um dos sinais e sintomas ipsilaterais à cefaleia
2. Sensação de inquietude ou agitação, ou piora da dor devido ao movimento

• Resposta absoluta a doses terapêuticas de indometacina

Tratamento da cefaleia em salvas

Referências

CECIL Medicina 24 ed. 2014 

Cefaleias – Atualização no manejo ambulatorial 

CURRENT MEDICINA Diagnósticos e Tratamento 51 ed. 2013

HARRISON Medicina Interna 19 ed. 2017

Observação

As informações listadas acima podem conter erros de digitação e/ou atualizações e devem ser verificadas nos livros citados, que foram utilizados como fonte de pesquisa.