Cefaleia: causas, variações, sintomas e tratamento

A dor de cabeça é um sintoma muito comum e que acomete inúmeras pessoas, porém o seu diagnóstico não é tão simples quanto parece e é necessário um entendimento maior para que o tratamento seja o mais adequado. A cefaleia pode ser causada por alguma anormalidade grave subjacente, mas geralmente vem de transtornos denominados cefaleias primárias, como a enxaqueca, cefaleia do tipo tensional, cefaleia em salvas e hemicrania paroxística.

Cefaleias de início recente, intensas ou agudas possuem maior possibilidade de estarem relacionadas a um distúrbio intracraniano do que cefaleias crônicas. 

Outras causas secundárias e fundamentais a serem consideradas incluem lesões intracranianas, traumatismo craniano, espondilose cervical, doença dentária ou ocular, disfunção da articulação temporo-mandibular, sinusite, hipertensão, depressão e diversos distúrbios médicos gerais.

A intensidade, a qualidade, o local da dor e a duração da cefaleia são informações que podem fornecer os indícios para a causa subjacente.

 

Diagnóstico

As cefaleias primárias podem ser diagnosticadas principalmente através da história clínica do paciente, ou seja, na anamnese e no exame físico. Para as cefaleias secundárias existem os exames complementares, como a coleta de líquor cefalorraquidiano ou exames de imagem, quando dados trazem sinais de alerta (red flags).

 

Sinais de alerta (red flags) na avaliação de um paciente com cefaleia

  • Cefaleia de início abrupto (atinge a intensidade máxima em menos de 1 minuto)
  • Primeira ou pior cefaleia já ocorrida
  • Progressão subaguda (dias a semanas) com piora na intensidade/frequência 
  • Mudança de padrão ou surgimento de um novo tipo de cefaleia
  • Novo tipo de cefaleia em pacientes com mais de 50 anos
  • Cefaleia em pacientes com sintomas sistêmicos (febre, emagrecimento, rinorreia purulenta, hipertensão súbita, espessamento das artérias temporais superficiais, etc)
  • Cefaleia em pacientes com HIV ou câncer
  • Cefaleia em pacientes com glaucoma ou outras doenças oculares
  •  Aura prolongada ou persistente
  • Cefaleia que surge ou desaparece com a alteração postural
  • Cefaleia em pacientes com história de epilepsia ou traumatismo craniencefálico recente
  • Anormalidades no exame neurológico (alteração da consciência, linguagem, motricidade ocular, campos visuais, funções sensitivas ou motoras, papiledema ou sinais de irritação meníngea)
  • Cefaleia unilateral estrita ou exclusivamente occipital 
  • Ausência de melhora com tratamento adequado
  • Cefaleia desencadeada pela tosse, atividade física, atividade sexual ou manobra de Valsalva

 A coleta de informações sobre a história clínica deve levar em consideração alguns aspectos que fazem parte da rotina da anamnese da dor e que podem auxiliar a codificar as cefaleias:

  • Número de crises
  • Duração e frequência das crises
  • Características da cefaleia: qualidade, localização, intensidade, fatores de alívio e agravantes
  • Sintomas associados: fotofobia, fonofobia, osmofobia, náuseas e/ou vômitos, postura ou atitude
  • Excluir cefaleias secundárias

 

Migrânea

A migrânea, ou enxaqueca, é uma doença que se deve principalmente ao fator socioeconômico. Menos de 50% da população recebe tratamento, o número é ainda menor quando se trata dos pacientes que procuram tratamento.

A enxaqueca é uma modalidade de cefaleia primária, intensidade moderada a intensa, pode ser agravada pela atividade física de rotina, associada a náuseas e vômitos, seguida por fotofobia e fonofobia.

Ela pode ocorrer com aura (sintoma neurológico focal que pode ser visual, sensorial ou motor), ou sem aura.

 

Critérios diagnósticos para migrânea sem aura

  • Pelo menos 5 crises, preenchendo os critérios abaixo
  • Cefaleia de 4 a 72 horas (sem tratamento ou tratamento ineficaz)
  • A cefaleia tem pelo menos duas das seguintes características:
  1. Localização unilateral
  2. Caráter pulsátil
  3. Intensidade moderada ou forte
  4. Exacerbada por ou levando o indivíduo a evitar atividades físicas rotineiras
  • Durante a cefaleia pelo menos um dos sintomas:
  1. Náusea e/ou vômitos
  2. Fotofobia e fonofobia

 

Critérios diagnósticos para migrânea com aura

  • Pelo menos 2 crises, preenchendo os critérios abaixo
  • Um ou mais dos sintomas de aura a seguir:
  1. Visual
  2. Sensitiva
  3. Fala e/ou linguagem
  4. Motora
  5. Tronco cerebral
  6. Retiniana
  • Duas ou quatro das seguintes características
  1. Pelo menos um sintoma de aura desenvolve-se gradualmente em cerca de 5 minutos e/ou dois ou mais ocorrem em sucessão
  2. Cada sintoma de aura individual dura de 5 a 60 minutos
  3. Pelo menos um dos sintomas de aura é unilateral
  4. A aura é acompanhada, ou seguida, dentro de uma hora, por cefaleia

 

Tratamento para as crises de migrânea

Estratégia Medicamentos Doses

Dose máxima diária

Paracetamol e anti-inflamatórios não esteroides (AINEs): para o tratamento inicial das crises de intensidade leve a moderada Paracetamol

Ácido acetilsalicílico

Ibuprofeno

Naproxeno sódico

Diclofenaco potássio

1.000mg

1.000mg

400 a 600mg

500 a 550mg

50mg

4.000mg

5.400mg

2.400mg

1.375mg

150mg

Triptanos: crises de migrânea moderadas a graves Sumatriptana:

Oral

Nasal 

Subcutânea

Rizatriptana

Zolmitriptana

Naratriptana

50 a 100mg10 a 20mg

6mg

10mg

2,5mg

2,5mg

200mg40mg

12mg

20mg

10mg

5mg

Crises refratárias Naproxeno+sumatriptana

Di-idroergotamina (apenas os que não respondem ao triptano)

Clorpromazina

Dexametasona

500+50mg

500+85mg

2mg

10 a 50mg

4mg

Duas doses

6mg

200mg

Fixo por 3 a 5 dias

Pacientes com contraindicações a fármacos vasoconstritores AINEs, agonistas dopaminérgicos, analgésicos combinados com cafeína Individualizar Individualizar

 

Cefaleia do tipo tensional

A cefaleia do tipo tensional pode ser definida como uma dor de cabeça bilateral, não pulsátil, sem náuseas ou vômitos. Os pacientes podem apresentar fotofobia ou fonofobia, mas não ambos, a dor de cabeça não piora com a atividade.

 

Critérios diagnósticos para a cefaleia do tipo tensional

  • Pelo menos 10 crises, preenchendo os critérios abaixo
  • Cefaleia durando de 30 minutos a 7 dias
  • A cefaleia possui ao menos duas das quatro características:
  1. Localização bilateral
  2. Caráter em pressão/aperto (não pulsátil)
  3. Interatividade leve ou moderada
  4. Não é agravada por atividades físicas rotineiras
  • Ambos sintomas:
  1. Ausência de náuseas ou vômitos
  2. Não mais que um dos sintomas de fotofobia ou fonofobia

 

Fármacos recomendados para o tratamento abortivo da cefaleia do tipo tensional

Fármaco

Dose
Ibuprofeno 200-800mg
Cetoprofeno 25mg
Ácido acetilsalicílico 500-1.000mg
Naproxeno 375-550mg
Diclofenaco 12,5-100mg
Paracetamol 1.000mg

Analgésicos combinados com cafeína

65-200mg (cafeína)

 

Fármacos recomendados para o tratamento profilático da cefaleia do tipo tensional (quadros muito frequentes ou crônicos)

Fármaco

Dose

Fármaco de primeira escolha
Amitriptilina  30-75mg
Fármacos de segunda escolha
Mirtazapina 30mg
Venlafaxina 150mg
Fármacos de terceira escolha
Clomipramina 75-150mg
Maprotilina 75mg
Mianserina 30-60mg

 

Cefaleias trigeminoautonômicas

As cefaleias trigeminoautonômicas são um grupo mais incomum de cefaleias, clinicamente caracterizadas por crises recorrentes unilaterais de curta-duração. São associadas a um ou mais sintomas autonômicos: ptose, hiperemia conjuntival, lacrimejamento, congestão nasal ou rinorreia, ipsilaterais à dor.

 

Critérios diagnósticos para cefaleias em salvas (mais longas e menos frequentes)

  • Pelo menos 5 crises, preenchendo os critérios abaixo
  • Dor forte ou muito forte, unilateral, orbitária, supraorbitária e/ou temporal, duração de 15 a 180 minutos (sem tratamento)
  • Uma ou ambas das seguintes características
  1. Pelo menos um dos sinais e sintomas, ipsilaterais à cefaleia
  2. Sensação de inquietude ou agitação
  • As crises possuem uma frequência de 1 a cada 2 dias a 8 por dia em mais da metade do tempo quando a doença está ativa

 

Critérios diagnósticos para hemicrania paroxística (duração e frequência intermediária)

  • Pelo menos 20 crises, preenchendo os critérios abaixo
  • Dor forte unilateral, orbitária, supraorbitária e/ou temporal, durando de 2 a 30 minutos
  • Pelo menos um dos sinais e sintomas, ipsilaterais a cefaleia
  • Crises superiores a 5 por dia em mais da metade do tempo
  • Crises evitadas através de doses terapêuticas de indometacina

 

Critérios diagnósticos para crises de neuralgiforme unilateral de curta duração

  • Pelo menos 20 crises, preenchendo os critérios abaixo
  • Cefaleia moderada a forte, unilateral, com distribuição orbitária, supraorbitária, temporal e/ou trigeminal, durando de 1 a 600 segundos, pontadas únicas, série de pontadas ou padrão “dente de serra”
  • Pelo menos um sinal e sintoma  autonômicos cranianos, ipsilaterais à cefaleia
  • Crises têm frequência de ao menos uma ao dia em mais da metade do tempo, quando ativa

 

Critérios diagnósticos para hemicrania contínua (unilateral persistente)

  • Unilateral, preenchendo os critérios abaixo
  • Presente por mais de 3 meses, com exacerbações de intensidade moderada e grave
  • Uma ou ambas das seguintes características:
  1. Pelo menos um dos sinais e sintomas ipsilaterais à cefaleia
  2. Sensação de inquietude ou agitação, ou piora da dor devido ao movimento
  • Resposta absoluta a doses terapêuticas de indometacina

 

Tratamento da cefaleia em salvas

Medicação

Doses

Tratamento abortivo
Sumatriptana 6mg subcutâneo
Oxigênio 100% com máscara a 6-12/min, durante 15 minutos
Sumatriptana 20mg nasal
Estímulo do gânglio esfenopalatino Indicado para forma crônica quando o tratamento medicamentoso é ineficaz
Tratamento de transição
Prednisona Primeiros 4 dias com dose plena e, após redução gradual em 2 semanas
Bloqueio de nervo occipital maior Pode ser feito ambulatorialmente, em única aplicação
Tratamento profilático
Verapamil Doses mais altas podem ser utilizadas, com monitorização eletrocardiográfica
Carbonato de lítio Devem-se monitorar os níveis séricos

 

Referências

CECIL Medicina 24 ed. 2014 

Cefaleias – Atualização no manejo ambulatorial 

CURRENT MEDICINA Diagnósticos e Tratamento 51 ed. 2013

HARRISON Medicina Interna 19 ed. 2017

 

Observação

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