Medicamentos para insuficiência cardíaca podem ser ineficazes

Uma teoria que explica por que os medicamentos testados em estudos de insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEP) não mostraram eficácia: inclusão de muitos casos não reconhecidos de amiloidose cardíaca (cardiac amyloidosis [CA]).

“As características hemodinâmicas e fisiopatológicas específicas da CA resultam em baixa tolerância a medicamentos para insuficiência cardíaca e em resultados piores em comparação com outras causas de insuficiência cardíaca”, de acordo com Silvia Oghina, MD, do Hôpital Henri-Mondor em Créteil, França, e colegas.

“Estudos demonstraram CA em até 29% dos pacientes com ICFEP. Este achado não é surpreendente, pois os critérios usados ​​para diagnosticar ICFEP incluem a presença por ecocardiografia de hipertrofia ventricular esquerda com aumento do átrio esquerdo e/ou disfunção diastólica, que são características típicas de CA”, escreveram eles em um artigo de última geração publicado online em JACC: Heart Failure.

Eles estimaram que entre 16% e 65% dos pacientes com insuficiência cardíaca que foram diagnosticados com amiloidose cardíaca apenas na instituição de Oghina teriam preenchido os critérios de inclusão para um dos oito principais ensaios clínicos de insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada. Metade teria sido elegível para o ensaio PARAGON de sacubitril/valsartan (Entresto).

Isso parece ser uma superestimação dos pacientes com CA potencialmente elegíveis para esse estudo específico, de acordo com o colaborador da PARAGON John McMurray, MD, da Universidade de Glasgow, Escócia, que corrigiu alguns dos critérios de inclusão do estudo que Oghina e colegas usaram para derivar sua estimativa.

Ele destacou os critérios de exclusão de constrição pericárdica conhecida, cardiomiopatia hipertrófica genética ou cardiomiopatia infiltrativa. Além disso, a exclusão de pessoas com hipotensão durante os períodos de run-in aberto de valsartan e sacubitril/valsartan também provavelmente eliminou quaisquer pacientes com amiloidose cardíaca, que tendem a ter pressão arterial baixa e ser intolerantes a vasodilatadores, disse ele.

“É certamente possível que um pequeno número de pacientes com CA possa ter sido incluído nos estudos do ICFEP, mas é provavelmente um número muito pequeno para explicar os resultados desses estudos”, disse McMurray ao MedPage Today por e-mail.

Oghina e colegas reconheceram que não tinham dados suficientes para comparar as características dos pacientes entre sua coorte e as populações do ensaio. Além disso, eles não sabiam quantos pacientes nos estudos de insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada foram excluídos com base na suspeita de amiloidose ou quantos teriam preenchido os critérios de amiloidose cardíaca após a triagem específica.

“Reconhecemos que, como o recrutamento ocorreu em um centro terciário para CA, a prevalência da doença em nossa população foi provavelmente maior do que na população geral com ICFEP ou em candidatos a ensaios clínicos. No entanto, a prevalência de CA na população geral de os pacientes com ICFEP permanecem subestimados e o impacto da prevalência da doença na sensibilidade e especificidade permanece debatido”, argumentou o grupo.

Oghina e colegas sustentaram que os estudos de ICFEP deveriam excluir rotineiramente pacientes com amiloidose cardíaca para garantir populações mais uniformes que podem ser mais responsivas às farmacoterapias.

“Uma estratégia de triagem multipasso é sugerida em que os pacientes com bandeiras vermelhas para CA são submetidos a um ensaio de cadeia leve e cintilografia cardíaca marcada com tecnécio (cintilografia cardíaca marcada com tecnécio), que, quando negativa, exclui CA”, eles escreveram.

“Daqui para frente, com maior consciência do problema da AC, tenho certeza de que mais educação e esforço serão feitos para excluir esses pacientes dos ensaios de ICFEP”, disse McMurray.

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O estudo original foi pulicado no JACC: Heart Failure

* “The Impact of Patients With Cardiac Amyloidosis in HFpEF Trials” – 2021

Autores do estudo: Silvia Oghina, Wulfran Bougouin, Mélanie Bézard, Mounira Kharoubi, Michel Komajda, Alain Cohen-Solal, Alexandre Mebazaa, Thibaud Damy, Diane Bodez – 10.1016/j.jchf.2020.12.005