Incidência de linfedema em pacientes que tiveram câncer de mama

Precauções padrão para os membros, como evitar medições de pressão arterial e punção venosa no braço ipsilateral, podem não diminuir a incidência de linfedema em pacientes que se submetem a cirurgia de câncer de mama com dissecção de linfonodo axilar (ALND) ou biópsia de linfonodo sentinela (SLNB), relatou um pesquisador.

Essas amplas precauções estão sendo aplicadas em muitas instituições, apesar da falta de evidências de alto nível que apoiem essas restrições, declarou Julie Ziemann, MS, APRN-CNP, AOCNP, do Hospital do Câncer James da Universidade do Estado de Ohio e do Solove Research Institute em Columbus.

No entanto, Ziemann relatou em uma apresentação no encontro virtual da Oncology Nursing Society, que medir a pressão arterial (PA), punção venosa e acesso vascular no braço ipsilateral é provavelmente seguro para pacientes sem linfedema e sem qualquer tipo de lesão no braço, como celulite ou pele ferida.

A maioria das instituições impõe restrições de membros, incluindo medição da pressão arterial e punção venosa no braço ipsilateral, para todas as pacientes que foram submetidas a cirurgia de câncer de mama, independentemente do tipo ou momento da cirurgia, eles observaram.

No entanto, faltam evidências científicas sobre as práticas de redução de risco. Por exemplo, a National Lymphedema Network em sua declaração de posição sobre práticas de redução de risco observou que há pouca literatura baseada em evidências sobre muitas das práticas listadas em sua declaração, e que muitas são “baseadas no conhecimento de fisiopatologia e décadas de experiência clínica por especialistas na área.”

Além disso, a equipe de Ziemann sugeriu que aderir a essas amplas restrições “pode ​​resultar em atrasos no atendimento, procedimentos invasivos para estabelecer o acesso, aumento do risco de infecção e TEV [tromboembolismo venoso], aumento dos gastos com saúde e maior inconveniência para os pacientes”.

Os pesquisadores perguntaram como observar as precauções dos membros em vez de não observá-las afetava o desenvolvimento do linfedema. Com base em seis estudos de pesquisa relevantes, bem como diretrizes de prática clínica de organizações profissionais, eles concluíram que “há evidências limitadas para apoiar as precauções de linfedema para pacientes após mastectomia”, com ALND ou SLNB.

Eles observaram ainda que, devido à falta de evidências de alta qualidade, mais pesquisas são necessárias para determinar se a remoção das restrições é segura para os pacientes.

“Não recomendamos precauções gerais para todos os pacientes após a cirurgia de remoção do câncer de mama com ALND ou SLNB”, escreveram. “Recomendamos que todas as pacientes que foram submetidas à cirurgia de remoção do câncer de mama ou SLNB seguida de radiação sejam avaliadas individualmente para determinar se as precauções padrão para os membros devem ser seguidas.”

Com essas descobertas em mente, uma força-tarefa foi formada em sua instituição para atualizar as diretrizes de precaução de membros. Essas diretrizes atualizadas recomendam que, se possível, o acesso intravenoso seja buscado primeiro no braço não afetado. Se o acesso não puder ser estabelecido no braço não afetado, as diretrizes sugerem que as precauções padrão para os membros devem ser seguidas em pacientes com:

• Linfedema conhecido
• Edema crônico ou unilateral sustentado
• Uma fístula de hemodiálise
• Colheita de tecido ou enxerto de tecido recente
• Lesão aguda recente, fratura, trauma ou queimaduras
• Flacidez ou diminuição da sensação no braço ipsilateral
• Trombo conhecido ou síndrome da veia cava superior no mesmo lado do tórax que o braço afetado

As diretrizes também recomendam seguir as precauções padrão para os membros em pacientes submetidos à dissecção axilar com radiação axilar ou com infecção ativa, diagnóstico de coágulo venoso profundo atual ou cujo membro está sendo preservado para acesso de hemodiálise.

“Em pacientes que não atendem a esses critérios, determinamos que seria seguro estabelecer o acesso no braço ipsilateral, dependendo da preferência do paciente”, concluíram Ziemann e colegas. “As preferências individuais do paciente e a condição do paciente, bem como as recomendações do provedor, devem sempre ditar a prática clínica. A pesquisa contínua sobre as precauções do linfedema e a pesquisa contínua no campo do linfedema, incluindo novas opções de tratamento, continuarão a guiar a maneira como determinamos se o linfedema as precauções após a cirurgia de remoção do câncer de mama são baseadas em evidências.”

Precauções e restrições gerais para os membros são comumente empregadas em muitas instituições, disse Carla S. Fisher, MD, professora associada de cirurgia na Escola de Medicina da Universidade de Indiana em Indianápolis. “Embora às vezes não seja um problema quando podemos usar o braço contralateral, pode causar algumas dificuldades e ser estressante para o paciente e os profissionais.”

“Como os autores notaram ao fazer uma revisão abrangente da literatura, realmente não há dados para apoiar isso”, disse Fisher, que não estava envolvido no estudo.

“Obviamente, você está lidando com diferentes categorias de pacientes, como os pacientes com dissecção de linfonodos axilares”, acrescentou ela. “Você pode querer ser mais cauteloso com esses pacientes do que com pacientes de biópsia de linfonodo sentinela, que realmente não deveriam ter muitos cuidados. É importante divulgar a mensagem de que muitos desses pacientes não precisam necessariamente de uma ampla precauções de membros. ”

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O estudo original foi publicado no Oncology Nursing Society

* “Are lymphedema precautions after breast surgery evidence-based?” – 2021

Autores do estudo: Ziemann J, et al – Estudo