Estudo analisa a eficácia da lavagem peritoneal intraoperatória extensiva

A lavagem peritoneal intraoperatória extensiva (EIPL) não teve nenhum benefício de sobrevida de 3 anos em comparação com a cirurgia sozinha, descobriu o estudo multicêntrico asiático EXPEL.

EIPL salino também foi associado a mais eventos adversos e mortes e, portanto, não foi recomendado para pacientes submetidos a gastrectomia curativa para câncer gástrico localmente avançado, concluiu Jimmy Bok Yan So, MD, da Escola de Medicina Yong Loo Lin da Universidade Nacional de Cingapura, e colegas.

Como os pesquisadores explicaram em seu estudo online no The Lancet Gastroenterology & Hepatology, pesquisas anteriores sugeriram que o EIPL pode reduzir o risco de recorrência peritoneal e melhorar a sobrevida.

Por exemplo, o recente estudo chinês SEIPLUS relatou que a lavagem peritoneal resultou em uma taxa geral de complicações menor do que a cirurgia sozinha (11% vs 17%), levando os autores a propor que a diluição pode diminuir a inflamação regional e sistêmica e melhorar os resultados gerais.

Sem tratamento eficaz para a recorrência peritoneal, a lavagem peritoneal intraoperatória extensiva, portanto, parecia uma estratégia atraente devido à sua simplicidade, baixo custo e aparente segurança. A lavagem peritoneal é uma prática cirúrgica comum na peritonite e vísceras perfuradas.

Estudo

Para avaliar EIPL em gastrectomia para câncer gástrico localmente avançado, os pesquisadores EXPEL conduziram um estudo aberto, de fase III, randomizado em pacientes com idades entre 21 e 80 anos com câncer gástrico cT3 ou cT4 submetidos a ressecção curativa.

Os participantes foram inscritos de setembro de 2012 a agosto de 2018 em 22 centros na Coreia do Sul, China, Japão, Malásia, Hong Kong e Cingapura, e os 800 pacientes foram aleatoriamente designados para EIPL (398 pacientes) ou cirurgia padrão (402).

As idades medianas nos braços da lavagem peritoneal intraoperatória extensiva e ao procedimento padrão foram 61 e 62, respectivamente, e 73% e 71% dos pacientes eram do sexo masculino. No grupo EIPL, a lavagem peritoneal foi realizada com 1 L de solução salina normal 0,9% morna (42oC). A cavidade peritoneal foi agitada e lavada, e o líquido aspirado completamente. Este procedimento foi repetido 10 vezes para um total de 10 L de solução salina.

Na terceira análise intermediária em agosto de 2019, a probabilidade preditiva de uma sobrevida global (SG) significativa no grupo EIPL foi inferior a 0,5% e, portanto, o ensaio foi encerrado precocemente.

Entre as principais conclusões em um acompanhamento médio de 2,4 anos:

• As taxas de SG foram semelhantes em ambos os braços: razão de risco 1,09
• SG de 3 anos foi de 77,0% para o grupo EIPL e 76,7% para o grupo de cirurgia padrão
• As taxas de readmissão foram comparáveis ​​(10% e 8%, respectivamente)
• 60 eventos adversos foram relatados para EIPL vs 41 para cirurgia padrão

Os eventos adversos mais comuns foram:

• Vazamento anastomótico (3% de 346 pacientes no grupo EIPL final vs 2% de 362 pacientes no grupo de cirurgia padrão)
• Sangramento (2% em ambos os grupos)
• Função hepática anormal (2% vs menos de 1%)
• Abscesso intra-abdominal (1% em ambos os grupos)
• Infecções de feridas superficiais (2% vs 1%)
• Eventos adversos que resultaram em morte (oito no grupo EIPL vs dois no grupo de cirurgia padrão)

“A razão para o maior número de eventos adversos no grupo EIPL é desconhecida, mas pode estar associada à manipulação intestinal durante a lavagem, e complicações infecciosas no abdômen podem ser a causa do maior número de infecções de feridas superficiais no grupo EIPL”, especularam os autores.

Escrevendo em um comentário de acompanhamento, Mautin T. Hundeyin, MD, e Vivian E. Strong, MD, ambos do Memorial Sloan Kettering Cancer Center na cidade de Nova York, disseram que o ensaio “completo e bem desenhado” mostrou conclusivamente pouco benefício do EIPL em a população geral de pacientes com câncer gástrico localmente avançado.

No entanto, Hundeyin e Strong observaram que os pacientes não foram selecionados com base na citologia peritoneal e apenas cerca de 5% tinham citologia positiva. Embora um estudo anterior sugerisse que o EIPL pudesse beneficiar os pacientes com citologia positiva, o novo estudo não tinha poder para detectar isso. “No entanto, é plausível que o EIPL possa beneficiar apenas pacientes com citologia positiva”, escreveram os comentaristas.

Eles alertaram que os estudos EIPL até agora foram realizados apenas em populações asiáticas e, portanto, podem não ser replicados em pacientes europeus e americanos, que podem receber terapia neoadjuvante. “Futuros estudos investigando EIPL como um método de esterilização do peritônio em conjunto com quimioterapia neoadjuvante para reduzir a recorrência peritoneal podem ser justificados”, escreveram os comentaristas.

Os pesquisadores concordaram que outras estratégias precisam ser exploradas, observando que o estudo de fase III, multicêntrico e randomizado GASTRICHIP está atualmente investigando o uso de quimioterapia hipertérmica intraperitoneal profilática, com resultados esperados em 2024.

As limitações do estudo EXPEL, observou a equipe, incluíam o superestadiamento prévio de alguns pacientes – ou seja, cerca de 17% apresentaram doença pT1 ou pT2 após o exame histológico, e esses pacientes podem ter tido apenas um benefício limitado do EIPL.

Além disso, 12% dos pacientes não retornaram para acompanhamento nos 12 meses anteriores ao término do estudo, o tamanho da amostra foi baseado na suposição de um benefício de 10% do EIPL, enquanto um menor, ainda clinicamente relevante, benefício tornaria o ensaio com potência inadequada.

Finalmente, como os pacientes receberam cirurgia antecipadamente, em vez de após a quimioterapia neoadjuvante, os resultados podem não se aplicar a pacientes em países fora da Ásia, disseram os pesquisadores.

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O estudo foi publicado no The Lancet Gastroenterology & Hepatology

* “Extensive peritoneal lavage with saline after curative gastrectomy for gastric cancer (EXPEL): a multicentre randomised controll” – 2020

Autores do estudo: Prof Han Kwang Yang, Prof Jiafu Ji, Prof Sang Uk Han, Masanori Terashima, Prof Guoxin Li, Prof Hyung Ho Kim, Prof Simon Law, Asim Shabbir, Prof Kyo Young Song, Prof Woo Jin Hyung, Nik Ritza Kosai, Prof Koji Kono, Kazunari Misawa, Hiroshi Yabusaki, Takahiro Kinoshita, Peng Choong Lau, Prof Young Woo Kim, Jaideep Raj Rao, Prof Enders Ng, Takanobu Yamada, Prof Kazuhiro Yoshida, Prof Do Joong Park, Bee Choo Tai, Prof Jimmy Bok Yan So – 10.1016/S2468-1253(20)30315-0