Estudo analisa tratamento para leucemia linfoblástica aguda pediátrica

Um ensaio randomizado mostrou que a sobrevivência na leucemia linfoblástica aguda pediátrica (LLA) significativamente com irradiação corporal total (TBI) mais etoposídeo antes do transplante de células-tronco hematopoiéticas alogênico (TCTH) em comparação com a quimioterapia combinada.

A sobrevida global estimada (SG) em 2 anos melhorou de 75% com quimiocondicionamento para 91% com TBI e etoposídeo.

As análises produziram resultados parecidos, independentemente do regime de condicionamento de quimioterapia que as pessoas receberam. O TBI também levou a um risco acumulado de recidiva e mortalidade relacionada ao tratamento (TRM) consideravelmente menor em 2 anos.

A incidência de doença do enxerto contra hospedeiro aguda e crônica não teve diferenças entre os grupos de tratamento, disse Christina Peters, MD, do St. Anna Children’s Hospital e da Universidade de Viena na Áustria, e coautores.

“OS 2 anos e EFS [sobrevida livre de eventos] altamente encorajadores de 0,91 e 0,91, respectivamente, foram observados para pacientes transplantados em CR1 [primeira remissão completa] após TBI, que acreditamos ser a maior taxa de sobrevida relatada em TCTH”, os pesquisadores relataram em seu estudo online no Journal of Clinical Oncology. “Os pacientes que receberam TBI tiveram um risco significativamente menor de recidiva e TRM do que aqueles que receberam quimio-condicionamento.”

“Portanto, recomendamos TBI mais etoposídeo para pacientes com mais de 4 anos de idade com leucemia linfoblástica aguda pediátrica de alto risco submetidos a TCTH alogênico”, disse a equipe.

O autor de um editorial de acompanhamento questionou se os resultados significam que a comunidade de transplantes “está para sempre acorrentada ao TCE como padrão de tratamento?”.

“Certamente, isso significa que, sem uma base muito sólida para desviar, um regime preparativo baseado em TBI é a terapia preferida no momento”, disse Michael A. Pulsipher, médico, da Escola de Medicina Keck da Universidade do Sul da Califórnia em Los Angeles, respondendo a própria pergunta. “Abordagens baseadas em TBI também provavelmente levam a menos recaídas para crianças de 3 anos ou menos, que foram excluídas deste estudo por causa de uma preocupação sobre os efeitos do TCE relacionados à idade no desenvolvimento neurocognitivo e outros resultados tardios”.

“A exclusão dessas crianças mais novas de abordagens baseadas em TBI é uma prática comum e fala sobre a necessidade de alternativas não TBI que sejam igualmente eficazes”, afirmou.

Pulsipher também percebeu que a obtenção de doença residual mínima (MRD) antes do TCTH não pareceu ter influência na sobrevida.

“Isso é surpreendente, dada a consistência com que a presença de pré-HCT foi associada a um aumento da recaída e pior sobrevida”, observou. “Pode-se levantar a hipótese de que os pacientes com MRD negativo teriam um risco menor de recidiva e, portanto, o TCE seria menos importante neste grupo. Este não foi o caso, no entanto, provavelmente por causa de abordagens agressivas tomadas pelos investigadores para obter remissão profunda pré-HCT usando quimioterapia e imunoterapia.”

Peters e demais autores disseram que vários estudos e meta-análises recentes sugeriram melhores resultados, incluindo sobrevida, com estratégias de condicionamento de quimioterapia baseada em TBI versus combinação. Contudo, o TBI possui um risco maior de efeitos adversos ao longo da vida quando comparado com a quimioterapia.

Os agentes quimioterápicos mais recentes têm ofertado um potencial para menos efeitos agudos e tardios em comparação com o TCE. Nenhum estudo prospectivo comparou a sobrevida livre de doença e/ou efeitos adversos agudos e de longo prazo com condicionamento de quimioterapia versus TCE.

Peters e colaboradores em 88 centros em 21 países conduziram o estudo prospectivo, randomizado e controlado do FORUM para testar a não inferioridade do quimio-condicionamento versus TBI para SG.

Os pacientes elegíveis tinham idade igual ou inferior a 18 anos no diagnóstico de leucemia linfoblástica aguda pediátrica e idade de 4 a 21 anos no momento do TCTH, em remissão completa antes do TCTH, e tinham um doador HLA compatível ou não relacionado.

Os pacientes foram randomizados para TBI fracionado com uma dose total de 12 Gy mais etoposídeo ou para combinação de quimioterapia com fludarabina e tiotepa mais busulfan ou treosulfan.

O estudo teve uma inscrição planejada de 1.000 pacientes e uma margem de não inferioridade de 8%. A inscrição terminou prematuramente depois de uma análise intermediária que mostrou uma diferença estatisticamente significativa favorável ao TCE.

A análise de dados contou com 417 pacientes randomizados que foram acompanhados por uma média de 2,1 anos. A diferença absoluta de 14% no sistema operacional de 2 anos foi relacionada a intervalos de confiança não sobrepostos.

As taxas cumulativas de recidiva e TRM em 2 anos foram de 12% e 2% com TBI versus 33% e 9% com quimioterapia (sem intervalos de confiança sobrepostos).

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O estudo original foi publicado no Journal of Clinical Oncology

* “Total Body Irradiation or Chemotherapy Conditioning in Childhood ALL: A Multinational, Randomized, Noninferiority Phase III Study” – 2020

Autores do estudo: Christina Peters, Jean-Hugues Dalle, Franco Locatelli, Ulrike Poetschger, Petr Sedlacek, Jochen Buechner, Peter J. Shaw, Raquel Staciuk, Marianne Ifversen, Herbert Pichler, Kim Vettenranta, Peter Svec, Olga Aleinikova, Jerry Stein, Tayfun Güngör, Jacek Toporski, Tony H. Truong, Cristina Diaz-de-Heredia, Marc Bierings, Hany Ariffin,Mohammed Essa, Birgit Burkhardt, Kirk Schultz, Roland Meisel, Arjan Lankester, Marc Ansari, Martin Schrappe – 10.1200/JCO.20.02529

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