Eficácia da ablação a laser para líquen escleroso vulvar

O status da ablação a laser para líquen escleroso vulvar permaneceu obscuro após dois pequenos ensaios clínicos randomizados que produziram resultados conflitantes.

Em um estudo, o tratamento com laser de dióxido de carbono (CO2) fracionado levou a uma melhora significativamente maior em comparação com um esteroide tópico, de acordo com a avaliação do índice de qualificação de vida de dermatologia Skindex-29. No entanto, o teste foi desenvolvido para detectar uma diferença de 16 pontos no Skindex-29, e os dados mostraram uma diferença de 10,9 pontos.

Após o ajuste para o uso prévio de esteroides, a diferença na pontuação de Skindex-29 permaneceu estatisticamente significativa apenas para pacientes com exposição anterior a esteroides, relatou Linda Burkett, MD, do Magee-Womens Hospital da University of Pittsburgh Health System, e colegas em Obstetrics & Gynecology.

No segundo estudo, não houve diferença nas pontuações histopatológicas com o tratamento a laser ativo versus simulado, disse Andrew Goldstein, MD, do Centers for Vulvovaginal Disorders em Washington, e coautores.

Um editorial anexo observou várias limitações aos estudos: um efeito placebo significativo em ambos os grupos de controle, diferentes sistemas de pontuação para avaliar a mudança no estado da doença e, historicamente, baixa adesão ao tratamento médico.

“Na superfície, o laser de CO2 fracionado parece fornecer melhora sintomática para os pacientes2 no entanto, dado o considerável efeito placebo, falta de melhora histológica, fotografias pós-tratamento e custo significativo para os pacientes, este tratamento não substituirá o tópico ultrapotente esteroides como terapia de primeira linha para líquen escleroso vulvar na minha prática”, concluiu Melissa Mauskar, MD, do University of Texas Southwestern Medical Center, em Dallas.

Uma dermatose incomum de origem incerta, o líquen escleroso vulvar causa alterações arquitetônicas significativas nos pequenos lábios, clitóris e ânus, frequentemente acompanhadas de coceira, dor e dispareunia. Cerca de 4% das mulheres afetadas pelo líquen escleroso vulvar desenvolvem câncer vulvar.

Muitos pacientes não são tratados adequadamente e as evidências sugerem que o tratamento adequado resulta na resolução dos sintomas, repigmentação e retorno à textura normal da pele, o que está associado a um risco reduzido de câncer vulvar, observou o grupo de Burkett. O padrão histórico de atendimento é o propionato de clobetasol tópico.

Estudos laboratoriais e histopatológicos sugeriram que a energia do laser de CO2 pode induzir alterações moleculares que podem resultar em efeitos favoráveis ​​no tecido afetado pelo líquen escleroso vulvar. Uma pequena série de casos mostrou melhora sintomática na maioria dos pacientes após o tratamento com laser de CO2.

Laser vs Esteroide Tópico

Burkett e colegas compararam o tratamento com laser de CO2 e o propionato de clobetasol tópico em pacientes na pós-menopausa com líquen escleroso vulvar. O estudo randomizado incluiu 27 pacientes tratados com o laser e 25 alocados para o esteroide tópico.

Os pacientes designados para o laser tiveram três sessões de tratamento com 4 a 6 semanas de intervalo. Aqueles designados para o clobetasol tópico aplicaram a pomada todas as noites durante 1 mês, depois três vezes por semana durante 2 meses, seguido pela aplicação conforme necessário até o final do estudo.

Os pacientes em uso de esteroides tópicos no momento da inscrição completaram um período de eliminação de 8 semanas antes de iniciar a terapia randomizada. O resultado primário foi a mudança média na pontuação de Skindex-29 em 6 meses.

As pacientes tinham idade média de 64,5 anos e estavam na menopausa há 17 anos, em média. A duração média do líquen escleroso foi de cerca de 6 meses, metade dos pacientes teve exposição prévia ao clobetasol e quase metade estava em terapia com estrogênio.

As pontuações iniciais médias do Skindex-29 foram 29,70 para pacientes previamente tratados com clobetasol tópico e 33,11 para aqueles sem exposição prévia. A análise primária mostrou uma alteração média da linha de base de -16,83 no grupo do laser e -5,92 no braço do clobetasol. Além disso, os resultados favoreceram o grupo laser para os domínios emoção, sintoma e função.

Nenhum dos tratamentos foi associado a eventos adversos ou de segurança sérios.

Laser Ativo vs Sham

O estudo comparando o tratamento com laser ativo e simulado envolveu 37 pacientes com idade média de 59 anos e duração do líquen escleroso de 8 anos. Todos os pacientes se abstiveram de terapia sistêmica e tópica por 4 semanas antes do início do tratamento randomizado. Os pacientes em ambos os braços tiveram cinco sessões de tratamento ao longo de 24 semanas, relatou a equipe de Goldstein.

No braço de tratamento ativo, os pacientes receberam doses crescentes de energia do laser, aumentando de 18 a 26 watts de potência e o tempo de permanência de 800 a 1.000 microssegundos (µS). O tratamento simulado foi padronizado para 4 watts de potência e tempo de permanência de 400 µS. O desfecho primário foi a mudança na pontuação da escala histopatológica desde o início até 24 semanas.

A pontuação da escala de histopatologia varia de 0-6 (pontuação alta=pior), e a pontuação média da linha de base foi de 4,2-4,3 nos grupos de tratamento ativo e simulado. O tratamento com laser ativo resultou em uma redução de 0,2 na pontuação da linha de base. Naqueles que receberam tratamento simulado, houve um aumento de 0,1 em relação ao valor basal.

Os pacientes em ambos os braços tiveram melhora significativa no desfecho secundário da pontuação dos sintomas clínicos, que diminuiu 7,10 pontos no braço do tratamento ativo e 4,80 pontos no braço do tratamento simulado.

“Este estudo mostrou que não houve melhora significativa nas alterações histopatológicas do líquen escleroso vulvar com terapia a laser de CO2 fracionado em comparação com o tratamento simulado, indicando que o CO2 fracionado não é uma monoterapia eficaz para o líquen escleroso vulvar”, escreveram Goldstein e colegas.

“Uma descoberta adicional significativa é que as mulheres no braço do tratamento ativo e no braço do tratamento simulado experimentaram uma melhora estatisticamente significativa nos sintomas do líquen escleroso vulvar, ilustrando um grande efeito placebo e destacando a necessidade de ensaios clínicos randomizados e controlados para obter dados significativos para o tratamento do líquen escleroso vulvar”, acrescentaram.

___________________________

O estudo original foi publicado no Obstetrics & Gynecology

* “Clobetasol Compared With Fractionated Carbon Dioxide Laser for Lichen Sclerosus: A Randomized Controlled Trial” – 2021

Autores do estudo: Burkett, Linda S. MD, Siddique, Moiuri MD, MPH, Zeymo, Alexander MS, Brunn, Elizabeth A. MD, Gutman, Robert E. MD, Park, Amy J. MD, Iglesia, Cheryl B. MD – Estudo