Risco de insuficiência cardíaca em pacientes com artrite reumatoide
Pacientes com artrite reumatoide (AR) que apresentavam altos níveis de inflamação no início demonstraram risco aumentado de insuficiência cardíaca posterior, descobriu um grande estudo de coorte.
Após o ajuste para dados demográficos, fatores de risco tradicionais para insuficiência cardíaca e fatores de doença de AR, a taxa de risco para insuficiência cardíaca em 10 anos foi de 1,46 entre pacientes com níveis elevados de marcadores inflamatórios, disse Kathrine P. Liao, MD, do Hospital Brigham and Women’s em Boston, e colegas.
No entanto, conforme mostrado em seu estudo online na Arthritis Care & Research, o risco de inflamação elevada no início da artrite reumatoide foi observado apenas para o subconjunto de pacientes com insuficiência cardíaca que tinham fração de ejeção preservada.
Como muitos estudos demonstraram, a insuficiência cardíaca é a principal causa de morbidade e mortalidade na AR, mas os dados para os subtipos de insuficiência cardíaca – com fração de ejeção preservada versus fração de ejeção reduzida – têm sido esparsos.
Os dois subtipos são considerados diferentes na fisiopatologia. Acredita-se que o subtipo com fração de ejeção reduzida resulte de fatores isquêmicos, enquanto com fração de ejeção preservada, o principal fator é considerado a inflamação, refletida pela presença de mediadores inflamatórios como a interleucina 6 e o fator de necrose tumoral (TNF)-α.
Portanto, para explorar a hipótese de que a associação com insuficiência cardíaca na artrite reumatoide pode ser específica para o subtipo com fração de ejeção preservada, o grupo de Liao analisou dados dos registros eletrônicos de saúde de mais de 15.000 pacientes com AR atendidos em dois grandes centros acadêmicos em Boston a partir de 1994 a 2017.
A inflamação elevada no momento do diagnóstico de AR foi definida como uma velocidade de hemossedimentação (VHS) de 20-30 mm/he/ou proteína C-reativa (CRP) de 8-10 mg/L.
A insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida foi definida como uma fração de ejeção de 40% ou menos, enquanto a fração de ejeção preservada foi de 50% ou mais. Aqueles cuja fração de ejeção era de 40-50% foram classificados como de faixa média e não foram considerados um subtipo específico.
Detalhes do estudo
A análise incluiu 9.087 pacientes com artrite reumatoide, cujo seguimento médio foi de 10,7 anos. Três quartos eram mulheres, a idade média era de 56 anos e 55% eram soropositivos. Os tratamentos incluíram corticosteroides em 23,4%, metotrexato em 15%, antimaláricos em 9,7% e inibidores de TNF em 5%.
A VHS média no início do estudo foi de 24,7 mm/he a CPR média foi de 5,9 mg/L. Os pacientes cujos marcadores inflamatórios estavam elevados eram geralmente mais velhos, do sexo feminino, soropositivos e em uso de corticosteroides. Eles também tinham mais frequentemente comorbidades cardiovasculares, como hipertensão, doença arterial coronariana e diabetes.
O prazo normal para estimar os riscos cardiovasculares na população em geral é de 10 anos, mas este estudo também incluiu o risco de 5 anos para determinar se o início da insuficiência cardíaca foi mais precoce em pacientes com AR, observaram os pesquisadores.
Durante 10 anos de acompanhamento, a insuficiência cardíaca foi diagnosticada em 749 pacientes, para uma taxa de incidência de 11 por 1.000 pessoas-ano. A insuficiência cardíaca desenvolveu-se dentro de 5 anos após o diagnóstico de artrite reumatoide em 379 pacientes.
A fração de ejeção foi reduzida em 127 e preservada em 561, o restante dos pacientes apresentou fração de ejeção de médio alcance.
Enquanto as taxas gerais de insuficiência cardíaca aumentaram em 5 e 10 anos em pacientes com inflamação alta no início do estudo, um padrão semelhante foi observado apenas entre aqueles com fração de ejeção preservada, com HRs de 1,72 em 5 anos e 1,45 em 10 anos. A inflamação elevada no início do estudo não foi associada à insuficiência cardíaca entre os pacientes com fração de ejeção reduzida.
Em uma análise secundária que considerou tercis de inflamação, níveis mais elevados de inflamação foram significativamente associados a qualquer insuficiência cardíaca nos anos 5 e 10, e também para o subtipo com fração de ejeção preservada. Novamente, no entanto, nenhuma associação foi observada entre os pacientes com fração de ejeção reduzida.
Outros fatores que influenciaram o risco de insuficiência cardíaca incluíram riscos menores com soropositividade e uso de metotrexato e maior risco com doença arterial coronariana, principalmente em pacientes com fração de ejeção reduzida.
Essa observação apoia o conceito de que a isquemia, ao invés da inflamação, é central para a patogênese do subtipo de insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, observaram Liao e coautores.
Eles disseram que, como altos níveis de inflamação no início da AR estavam associados à insuficiência cardíaca, há implicações para a intervenção, na AR e possivelmente além dela. “Uma vez que a inflamação é modificável por tratamentos de AR, essas descobertas sugerem uma oportunidade para mitigar o risco de insuficiência cardíaca, especificamente insuficiência cardíaca com risco de fração de ejeção preservada, no início do curso da doença de AR”, escreveu a equipe.
O fato de um número considerável de pacientes desenvolverem insuficiência cardíaca em 5 anos sugere que as avaliações dos fatores de risco para insuficiência cardíaca na AR podem precisar começar antes dos 10 anos usuais, observaram os pesquisadores.
Além disso, “embora este estudo tenha sido conduzido em pacientes com AR, os resultados também podem informar o efeito da inflamação crônica no risco de insuficiência cardíaca na população geral sem AR.”
Uma limitação do estudo, disseram os pesquisadores, foi sua configuração em dois centros de cuidados terciários, de modo que os resultados podem não ser totalmente generalizáveis para a população maior de AR.
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O estudo original foi publicado no Arthritis Care & Research
“The association between inflammation, incident heart failure, and heart failure subtypes in patients with rheumatoid arthritis” – 2021
Autores do estudo: Huang S, et al – Estudo
