Administração profilática de anticolinérgicos em pacientes terminais

A administração profilática de anticolinérgicos, uma vez que a morte era iminente em pacientes em hospitais psiquiátricos, reduziu o estertor da morte, mostrou o estudo SILENCE.

O butilbrometo de escopolamina subcutânea (que não é aprovado pelo FDA) reduziu a incidência de respiração ruidosa de grau 2 ou superior de muco no trato respiratório para 13% em comparação com 27% com placebo.

O tempo desde o reconhecimento de que o paciente estava na fase de morte ativa até o início do estertor da morte também favoreceu a escopolamina, relatou Harriëtte van Esch, MD, do Erasmus Medical Center Cancer Institute em Rotterdam, Holanda, e colegas no JAMA.

Os eventos adversos preocupantes para um anticolinérgico foram semelhantes entre os grupos de medicamento e placebo:

• Inquietação (28% vs 23%)
• Boca seca (10% vs 15%)
• Retenção urinária (23% vs 17%)

Com tais riscos mínimos, o ensaio “fornece a evidência disponível mais rigorosa” apoiando medicamentos anticolinérgicos profiláticos para pacientes moribundos, com o objetivo de reduzir as secreções das vias aéreas superiores antes de se formarem, observaram Jared R. Lowe, MD, e Laura C. Hanson, MD , MPH, ambos da University of North Carolina School of Medicine em Chapel Hill, em um editorial anexo.

“Os anticolinérgicos diminuem a produção de muco e, portanto, não afetam o muco existente, assim, a administração de um medicamento anticolinérgico após o início de um estertor pode ser menos eficaz do que o uso profilático (ou seja, antes do seu início)”, concordaram os pesquisadores.

Ainda assim, o estertor da morte é controverso como alvo da terapia porque não é necessariamente angustiante para os pacientes, apontaram os editorialistas.

“Um contra-argumento é abraçar a humildade e reconhecer que a experiência interna do paciente moribundo não-verbal não pode ser totalmente conhecida, mas quando em dúvida quanto ao conforto, é melhor tentar o tratamento”, argumentaram.

Além disso, a família do paciente faz parte da unidade de atendimento, portanto, cuidar de sua angústia e desconforto no que pode ser interpretado como falta de ar ou engasgo é apropriado e pode ajudar a reduzir luto complexo, depressão e sintomas pós-traumáticos que podem resultar de tais experiências negativas, eles acrescentaram.

“Apesar das descobertas significativas deste ensaio clínico randomizado bem conduzido, os resultados podem ter aplicabilidade limitada para mudar a prática atual”, escreveram Lowe e Hanson.

Detalhes do estudo

O ensaio foi realizado em seis hospitais psiquiátricos na Holanda entre 162 pacientes com expectativa de vida de 3 ou mais dias que deram consentimento informado antecipadamente e foram randomizados quando a fase de morte foi reconhecida para tratamento duplo-cego com butilbrometo de escopolamina subcutânea, 20 mg quatro vezes um dia, ou placebo. A maioria dos pacientes tinha câncer como diagnóstico principal (84% e 89%, respectivamente).

A medicação do estudo continuou até a morte ou até a ocorrência de estertores de morte de grau 2 ou superior (audíveis do pé da cama) em dois pontos de tempo consecutivos com 4 horas de intervalo. Depois disso, os pacientes receberam os cuidados habituais, que podiam incluir anticolinérgicos de rótulo aberto.

Assim, a intervenção provavelmente seria aplicável apenas a ambientes hospitalares, Lowe e Hanson apontaram. O butilbrometo de escopolamina não está aprovado nos EUA na formulação usada no estudo, e sua forma transdérmica pode exigir cerca de cinco a oito adesivos para atingir tais doses e ter um perfil de evento adverso diferente, acrescentaram.

Pesquisas adicionais sobre outros medicamentos anticolinérgicos, como atropina, glicopirrolato ou hioscina parenteral, precisariam ser estudados quanto à eficácia e segurança da administração profilática antes de mudar a prática padrão, argumentaram Lowe e Hanson.

“Talvez ainda mais significativo para os médicos que cuidam de pacientes terminais, os métodos de pesquisa empregados pelos investigadores do SILENCE oferecem a confirmação de que a pesquisa de fim de vida de alta qualidade é viável”, escreveram. “Os ensaios clínicos de cuidados paliativos e cuidados paliativos são relativamente raros, e os investigadores devem superar os principais desafios éticos e práticos do projeto.”

Cerca de metade dos pacientes do hospitais psiquiátricos não eram elegíveis, “principalmente por causa de uma incapacidade de entender as informações e morte iminente”, observaram os pesquisadores, e alguns outros desistiram posteriormente ou foram retirados do estudo por não estarem realmente no estágio de morte ativa.

Ainda assim, o consentimento prévio por escrito foi um método novo e bem-sucedido que outros estudos podem emular, junto com as medidas estruturadas de desfecho da angústia dos sintomas, reconheceram os editorialistas. “Esta abordagem fornece um modelo de coleta de dados que pode orientar o projeto de estudos clínicos futuros em cuidados de final de vida.”

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O estudo original foi publicado no JAMA

“Effect of Prophylactic Subcutaneous Scopolamine Butylbromide on Death Rattle in Patients at the End of Life: The SILENCE Randomized Clinical Trial” – 2021

Autores do estudo: Harriëtte J. van Esch, MD; Lia van Zuylen, MD, PhD; Eric C. T. Geijteman, MD, PhD; Esther Oomen-de Hoop, PhD; Bregje A. A. Huisman, MD; Heike S. Noordzij-Nooteboom, MD; Renske Boogaard, RN; Agnes van der Heide, MD, PhD; Carin C. D. van der Rijt, MD, PhD – Estudo