Estudo debate a necessidade de triagem de crianças para hipertensão

Ainda não há evidências suficientes para apoiar a triagem de todas as crianças para hipertensão, de acordo com o esboço de orientação da Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos EUA (U.S. Preventive Services Task Force [USPSTF]) publicado no JAMA.

Embora alguns estudos tenham ligado a hipertensão infantil à doença cardiovascular subclínica na idade adulta, eles não são fortes o suficiente para justificar a triagem de crianças e adolescentes assintomáticos, relatou Michael Silverstein, MD, MPH, da Boston University, e colegas da força-tarefa.

“Eu não gostaria que nossa avaliação da ausência de evidências fosse mal interpretada como um senso geral de que este não é um tópico importante”, disse Silverstein ao MedPage Today. “Este é um tópico muito importante que, infelizmente, não possui evidências suficientes para uma recomendação positiva ou negativa”.

Em 2017, um subcomitê da Academia Americana de Pediatria (AAP) recomendou que a pressão arterial fosse medida anualmente em crianças com 3 anos ou mais, o que foi aprovado pela American Heart Association (AHA) e pelo National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI).

A hipertensão afeta apenas 3%-4% das crianças, mas há evidências “claras” documentando a relação entre hipertensão infantil e doença cardiovascular induzida por hipertensão em adultos, comentou Priya Verghese, MD, MPH, e Debora Matossian, MD, MSCI, de Ann E Robert H. Lurie Children’s Hospital de Chicago em Illinois, em um editorial anexo.

Os níveis de pressão arterial atualmente classificados como normotensos na infância têm sido associados ao aumento da massa ventricular esquerda e função ventricular esquerda anormal na idade adulta.

Em um estudo do International Childhood Cardiovascular Cohort Consortium (i3C Outcomes), níveis específicos de pressão arterial sistólica na infância também foram associados ao aumento da espessura da íntima-média da carótida adulta.

Embora a prevalência de hipertensão diminua ao longo da infância e tenha sido apenas fracamente correlacionada à hipertensão de adultos, medir a pressão arterial “não é caro nem complicado”, tornando o rastreamento viável, observaram Verghese e Matossian.

A recomendação da USPSTF é “precisa”, mas a conclusão “não aborda as verdadeiras questões” e “levantará preocupações entre alguns profissionais médicos que cuidam de crianças”, disseram Verghese e Matossian.

“Visualizar a avaliação da pressão arterial no ambiente da clínica pediátrica apenas a partir de sua falta de uma associação definida entre a pressão arterial na infância e a doença adulta pode ser míope em termos de uma abordagem mais ampla da qualidade do atendimento em crianças e adolescentes”, escreveram os autores.

A orientação da AAP se afasta da recomendação da USPSTF, pois foi criada em parte com a opinião de especialistas, enquanto a atual “declaração I” se baseia exclusivamente nas evidências científicas disponíveis, disse Silverstein.

“A outra coisa é que olhamos para os danos ou a possibilidade de danos e colocamos essa análise em pé de igualdade com os benefícios”, disse Silverstein. “Por exemplo, se houver uma intervenção que parece ter um benefício comprovado, mas achamos que há um dano potencial e não há boas informações sobre a ausência ou apresentação de danos, também podemos dar uma ‘declaração eu’.”

Evidências e conclusão

A evidência usada para apoiar as recomendações compreendeu 42 estudos, nenhum avaliando diretamente os benefícios ou malefícios do rastreamento e tratamento da hipertensão infantil nos resultados de saúde na vida adulta.

Houve uma associação consistente entre a pressão arterial anormal na infância e na idade adulta, com razões de chance variando de 1,1-4,5, razões de risco variando de 1,45-3,60 e taxas de risco variando de 2,8-3,2, mas a força da evidência para essa associação foi caracterizada como “baixa”.

Escrevendo em um editorial adicional publicado no JAMA Network Open, Joseph T. Flynn, MD, MS, do Hospital Infantil de Seattle, disse que a força-tarefa não estava fazendo a pergunta certa.

Seria mais apropriado que as diretrizes fossem orientadas pela questão de saber se as medições da pressão arterial na infância identificam as crianças que já têm marcadores de doença cardiovascular ou que estão em risco de desenvolvê-los na idade adulta, observou Flynn.

As duas principais razões para medir a pressão arterial em crianças são detectar causas secundárias incomuns, mas importantes, de hipertensão e identificar níveis elevados que poderiam se beneficiar das mudanças no estilo de vida, observaram Verghese e Matossian.

No entanto, a força-tarefa disse que a hipertensão secundária é “improvável que seja a única manifestação clínica do distúrbio subjacente nesses casos” – o que significa que eles não são assintomáticos e, portanto, além do escopo da revisão do painel.

Além disso, a triagem para hipertensão pode resultar em uma alta taxa de resultados falso-positivos, particularmente porque há evidências “limitadas” sobre limiares percentuais prejudiciais em relação à doença cardiovascular em adultos.

Na revisão de evidências usada para apoiar as recomendações, um estudo relatou uma sensibilidade de 0,82 e uma especificidade de 0,70 para duas medições de pressão arterial em consultório.

A AAP define a pressão arterial elevada em crianças de 1 a 13 anos como três medidas consecutivas de pressão arterial auscultatória no percentil 90-94, ou 120 a 129/<80 mm Hg.

A hipertensão é definida como três leituras iguais ou acima do percentil 95 ou acima de 130/80 mm Hg. Adolescentes com 13 anos ou mais seguem os mesmos critérios diagnósticos que os adultos com base nas diretrizes da AHA.

Outro estudo recente descobriu que crianças classificadas como tendo hipertensão arterial com os limiares da AAP tinham um risco aumentado de hipertensão, hipertrofia ventricular esquerda e síndrome metabólica na idade adulta 36 anos depois.

“Assim, parece que os pontos de corte da pressão arterial com base em percentil atualmente em uso estimam o desenvolvimento de marcadores intermediários associados à doença cardiovascular em adultos, e que eles têm um desempenho melhor do que os pontos de corte em uso no momento da declaração anterior da USPSTF sobre exames de pressão arterial na infância”, escreveu Flynn.

Na revisão de evidências, os estudos que avaliaram a eficácia do tratamento foram mistos. A evidência usada para apoiar os agentes farmacológicos foi “moderada” em força em 13 ensaios clínicos, mas a maioria das crianças nesses estudos tinha 12-14 anos, limitando a generalização.

Alguns estudos que examinaram o efeito de uma dieta com baixo teor de sódio e exercícios de relaxamento foram de “baixa” qualidade.

A base de evidências foi limitada a estudos em língua inglesa, o que também é uma limitação, observaram os autores.

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O estudo original foi publicado no JAMA

* “Screening for High Blood Pressure in Children and Adolescents: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement” – 2020

Autores do estudo: Krist A, et al – 10.1001/jama.2020.20122