Tromboprofilaxia na gravidez reduz o risco de tromboembolismo venoso?

A tromboprofilaxia à base de heparina em pacientes obstétricas não reduziu o risco de tromboembolismo venoso (TEV), mas pode ter aumentado os riscos de outras complicações pós-parto, descobriu um estudo restrospectivo de centro único.

Embora as pacientes tenham quase 15 vezes mais probabilidade de receber tromboprofilaxia à base de heparina após a instituição ter adotado um protocolo padronizado, não houve diferença na frequência de TEV entre os grupos pré e pós-protocolo (0,1% para ambos), relatou Michelle Lu, MD , da Alabama University em Birmingham, e colegas em Obstetrics and Gynecology.

No entanto, o risco de hematomas de feridas pós-parto dobrou no grupo pós-protocolo, em grande parte impulsionado por um aumento nos hematomas superficiais. Não houve diferença nos hematomas de feridas profundas entre os dois grupos.

Além disso, os procedimentos cirúrgicos não planejados aumentaram significativamente após o protocolo, e mais pacientes necessitaram de transfusões de glóbulos vermelhos.

O tromboembolismo venoso é uma das principais causas de mortalidade materna, representando cerca de 9% das mortes relacionadas à gravidez nos EUA, observou o grupo de Lu. O risco de tromboembolismo aumenta durante a gravidez e é ainda maior no pós-parto – especialmente durante a primeira semana após o parto.

Sociedades médicas, incluindo o American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) e a Society of Maternal-Fetal Medicine (SMFM), atualmente recomendam uma abordagem estratificada de risco para a prevenção de tromboembolismo venoso durante a gravidez. Embora a tromboprofilaxia para TEV à base de heparina tenha sido amplamente adotada, Lu e colegas disseram que os resultados de seu estudo deveriam questionar o uso generalizado.

“Apesar das recomendações internacionais para o uso rotineiro de tromboprofilaxia à base de heparina, faltam evidências para substanciar seu uso expandido em populações obstétricas em geral”, escreveram eles. Até que critérios de estratificação de risco mais específicos sejam desenvolvidos, eles sugeriram que as recomendações atuais na população obstétrica geral deveriam ser reconsideradas.

Em um editorial anexo, Andrew Kotaska, MD, do Stanton Territorial Hospital em Yellowknife, Canadá, disse que este estudo forneceu “orientação muito necessária” sobre o uso de heparina de baixo peso molecular para tromboembolismo venoso.

Ele observou que há pouca evidência – e nenhum ensaio randomizado – mostrando o benefício ou dano da heparina para tromboembolismo venoso em pacientes grávidas sem fatores de risco significativos, como histórico de TEV ou trombofilia potente. No entanto, em pacientes com fatores de risco comuns, incluindo obesidade, idade materna acima de 40 anos ou parto cesáreo, algumas organizações internacionais ainda recomendam o uso.

“Na era da medicina baseada em evidências, é notável que a profilaxia com heparina de baixo peso molecular tenha sido amplamente disseminada sem medição do benefício ou dano líquido”, escreveu Kotaska. “Sem mais evidências, ninguém em sã consciência pode dizer a uma parturiente com fatores de risco comuns que ela se beneficiará com a heparina de baixo peso molecular”.

Detalhes do estudo

O grupo de Lu conduziu este estudo de coorte retrospectivo de todos os pacientes que deram à luz em seu único centro de atenção terciário de 2013 a 2018. Os partos antes de 2016 foram categorizados como pré-protocolo, enquanto os partos de 2016 a 2018 foram categorizados como pós-protocolo.

Após a entrada em vigor do protocolo, pacientes com fatores de risco específicos, incluindo obesidade pré-gestacional, idade materna avançada, histórico de tromboembolismo venoso e outros, receberam heparina de baixo peso molecular 40 mg por via subcutânea uma vez ao dia. Pacientes com IMC de 40 ou superior receberam uma dose de 40 mg duas vezes ao dia.

Pacientes que receberam anticoagulação ambulatorial anteparto para tromboembolismo venoso e aquelas com alto risco para TEV foram excluídos da análise. Os tipos de TEVs (por exemplo, trombose venosa profunda, embolia pulmonar) foram semelhantes entre os grupos.

Não houve diferenças significativas entre os dois grupos em readmissões pós-parto, admissões em unidades de terapia intensiva ou mortes maternas.

Lu e colegas reconheceram que houve uma maior consciência da frequência de tromboembolismo venoso e dos hematomas da ferida depois que o protocolo foi introduzido em seu centro, o que pode ter introduzido um viés nos resultados do estudo. Além disso, sua análise incluiu um pequeno número de pacientes que podem ter recebido anticoagulação profilática em internação durante a gravidez.

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O estudo original foi publicado no Obstetrics and Gynecology

“Evaluation of a Risk-Stratified, Heparin-Based, Obstetric Thromboprophylaxis Protocol” – 2021

Autores do estudo: Lu, Michelle Y. MD; Blanchard, Christina T. MS; Ausbeck, Elizabeth B. MD; Oglesby, Kacie R. MD; Page, Margaret R. MD; Lazenby, Allison J. MD; Cozzi, Gabriella D. MD; Muñoz Rogers, Rodrigo D. MD; Bushman, Elisa T. MD; Kaplan, Elle R. BS; Ruzic, Martha F. MD; Mahalingam, Mythreyi MD; Dunk, Sarah MD; Champion, Macie MD; Casey, Brian M. MD; Tita, Alan T. MD, PhD; Kim, Dhong-Jin MS; Szychowski, Jeff M. PhD; Subramaniam, Akila MD, MPH – Estudo