Tratamento endovascular pode ajudar pacientes com AVC

O tratamento endovascular (EVT) foi associado a melhores resultados para alguns pacientes com AVC, de acordo com um estudo retrospectivo.

Entre 150 desses pacientes com oclusão emergente de grandes vasos (LVO), a EVT foi associada a 11 vezes mais chances de independência funcional, conforme refletido em uma pontuação da Escala de Ranking modificada (mRS) de 0-2 em comparação com a terapia médica sozinha (54% vs 33% em 90 dias).

A mudança de pontuação de mRS favorável de 90 dias também foi mais comum com EVT, relatou um grupo liderado por Beom Joon Kim, MD, PhD, do Seoul National University Bundang Hospital, em um estudo publicado online na JAMA Neurology.

Como o estudo foi conduzido

A EVT foi associada a uma mudança de pontuação de mRS favorável mesmo nos 109 pacientes que apresentaram mais de 24 horas do último tratamento. No entanto, este subgrupo não apresentou chances significativamente melhores de atingir mRS 0-2 em comparação com os controles correspondentes.

Assim, o estudo fornece mais evidências de “tecidos tenazes resistindo à lesão isquêmica” além de 16 horas a partir do último momento tratamento e a possibilidade de tecido recuperável em “progressores lentos”, de acordo com Kim e colegas.

Aproximadamente um terço dos critérios de imagem de ajuste de coorte dos três principais estudos de EVT – DAWN (n=50), DEFUSE 3 (n=58) e ESCAPE (n=57) – e 16% finalmente receberam EVT.

“Embora o número absoluto de candidatos adicionais para EVT no período muito tardio seja pequeno, aproximadamente um terço dos pacientes com LVO apresentando 16 horas ou mais a partir do momento em que o LKW pode se beneficiar da recanalização”, os investigadores sugerido.

“Não foi alcançado um consenso sobre os melhores critérios de imagem para identificar tecidos tratáveis ​​na prática clínica. Os critérios de imagem para o estudo DEFUSE 3 podem ter o potencial de determinar a resposta ao tratamento com base em nossas análises de subgrupo, que requerem estudos adicionais”, continuaram.

Os critérios de imagem do DEFUSE 3 incluíram um volume de infarto inicial (núcleo isquêmico) de menos de 70 mL, uma razão de volume de tecido isquêmico para volume de infarto inicial de 1,8 ou mais e um volume absoluto de penumbra de 15 mL ou mais.

Em 2018, as diretrizes da American Heart Association/American Stroke Association expandiram a janela de tratamento para EVT para 24 horas depois que o paciente foi tratado pela última vez após a publicação de DAWN e DEFUSE 3.

Uma desvantagem do EVT no presente estudo foi o risco aumentado de hemorragia do parênquima do tipo 2. Hemorragia sintomática (com um aumento na pontuação da NIH Stroke Scale de 4 pontos ou mais) ocorreu em dois pacientes, ambos os quais haviam recebido EVT. Os pacientes incluídos no estudo chegaram à instituição de Kim em uma média de 43,5 após o último tratamento.

O estudo de caso-controle baseou-se no registro de AVC de um único hospital para identificar retrospectivamente os pacientes com AVC que haviam sido admitidos em 2012-2018. Os indivíduos elegíveis eram aqueles que tiveram um AVC isquêmico agudo com oclusão da artéria carótida interna ou da artéria cerebral média, tiveram uma pontuação da escala NIH de 6 ou mais na escala de AVC basal.

Os 150 participantes do estudo eram 54% homens, com idade média de 70,1 anos. Eles apresentaram um oontuação na NIH Stroke Scale de 12 em média, um volume central isquêmico mediano de 11,5 mL, um volume mediano de penumbra (de lesões >6 segundos) de 55,0 mL e uma razão de incompatibilidade mediana de 4,0.

A correspondência de pontuação de propensão foi realizada 1:2 para ajustar os desequilíbrios da linha de base entre EVT e grupos de gerenciamento médico. Essas diferenças basais incluíram o grupo de EVT sendo numericamente mais provável de ter início de AVC não testemunhado e menor tempo desde a última manifestação conhecida até a apresentação.

As imagens de acompanhamento foram obtidas em média 93 horas após a chegada para avaliar o infarto final do paciente e a presença de transformação hemorrágica.

Conclusão dos autores

“EVT em nosso estudo mostrou um benefício modesto em salvar tecidos com atraso de perfusão, mas falhou em reverter núcleos isquêmicos basais. Este achado delineia o papel da EVT no período muito tardio para salvar os tecidos penumbrais, mas [não] nos chamados de fenômenos de reversão DWI [imagem ponderada por difusão]”, de acordo com Kim e colegas.

As limitações do estudo incluíram a possibilidade de confusão apesar dos esforços de ajuste estatístico e da inclusão de casos altamente selecionados. Além do mais, as técnicas e dispositivos de EVT podem ter mudado drasticamente desde o início do período de estudo.

“Futuros ensaios clínicos randomizados são necessários para avaliar a eficácia da EVT e definir os melhores recursos de imagem para determinar as respostas ao tratamento”, escreveram os autores do estudo.

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O estudo original foi publicado no JAMA Neurology

* “Endovascular Treatment After Stroke Due to Large Vessel Occlusion for Patients Presenting Very Late From Time Last Known Well” – 2020

Autores do estudo: Beom Joon Kim, Bijoy K. Menon, Jun Yup Kim, Dong-Woo Shin, Sung Hyun Baik, Cheolkyu Jung, Moon-Ku Han, Andrew Demchuk, Hee-Joon Bae – 10.1001/jamaneurol.2020.2804