Tratamentos imunossupressores para nefropatia membranosa primária
A nefropatia membranosa primária é uma doença autoimune, em que o sistema imunológico do corpo ataca os rins. O termo “primário” é usado para descrever a nefropatia membranosa que não é causada por outra doença no corpo. A nefropatia membranosa primária é uma das principais causas de síndrome nefrótica em adultos.
A síndrome nefrótica é uma condição em que a membrana do rim é danificada e se torna permeável às proteínas. A nefropatia membranosa primária é diagnosticada por achados em uma biópsia renal e pela presença de síndrome nefrótica.
A nefropatia membranosa primária não é prejudicial em cerca de um terço dos pacientes, que terão uma “remissão completa” espontânea, o que significa que a doença se resolverá por si mesma. No entanto, cerca de outro terço experimentará remissão espontânea, mas terá alguma proteína na urina que continua com a função renal normal.
Esses pacientes geralmente requerem apenas tratamentos de suporte que não interagem com o sistema imunológico. Sem tratamento, cerca de 15% a 50% dos pacientes progridem para doença renal em estágio terminal em 10 anos.
Em alguns pacientes, a nefropatia membranosa primária pode ser grave ou continua a piorar mesmo após o uso de 6 meses de tratamentos de suporte. Nesses pacientes, o tratamento extra que amortece a atividade do sistema imunológico pode ser usado para reduzir os danos aos rins. Não está claro qual desses tratamentos é o mais útil e quais efeitos colaterais podem ocorrer.
Portanto, a duração e a intensidade do tratamento imunossupressor precisam ser equilibradas em relação aos possíveis efeitos colaterais. Existem diferentes classes de medicamentos usados na terapia imunossupressora. Essas drogas podem ou não ser combinadas com corticosteroides (drogas baseadas no hormônio de resposta ao estresse do corpo, cortisol).
O que os autores fizeram?
Os autores pesquisaram o registro especializado Cochrane Kidney and Transplant até 1º de abril de 2021. Eles combinaram estudos para comparar diferentes regimes de tratamento com terapia imunossupressora para avaliar quais tratamentos ajudam a tratar pacientes com nefropatia membranosa primária e síndrome nefrótica com o mínimo de efeitos colaterais.
Achados dos autores
A revisão identificou sessenta e cinco estudos com 3.807 pacientes. Diferentes tipos de tratamento imunossupressor incluem agentes alquilantes (ciclofosfamida e clorambucil), inibidores da calcineurina (tacrolimus e ciclosporina), antimetabólitos (micofenolato mofetil, azatioprina), produtos biológicos (por exemplo, rituximabe) e hormônio adrenocorticotrópico. Essas drogas podem ou não ser combinadas com corticosteroides (por exemplo, prednisona), que também suprime o sistema imunológico.
Depois de combinar os resultados dos estudos disponíveis, a equipe descobriu que, em comparação com nenhum tratamento, tratamento de suporte ou esteroides isoladamente, o uso de tratamento imunossupressor provavelmente reduziu o número de pacientes que progrediram para doença renal em estágio terminal em cerca de 40% e aumentou o número de pacientes que alcançaram remissão completa.
No entanto, o tratamento imunossupressor pode levar a mais eventos adversos, que podem fazer com que o tratamento seja interrompido ou fazer com que os pacientes precisem ir ao hospital.
As diferentes drogas que podem ser utilizadas no tratamento imunossupressor também foram examinadas na revisão. Os autores observaram que os agentes alquilantes provavelmente aumentam a remissão completa, mas podem levar a mais eventos adversos. Não há certeza se os agentes alquilantes aumentam a infecção ou o câncer.
Com base nas evidências atualmente disponíveis, a eficácia do uso de inibidores da calcineurina ainda não está clara, mas há pouca certeza das evidências de que a CNI pode levar a taxas de remissão semelhantes em comparação com os agentes alquilantes.
Além disso, outras opções de tratamento, como micofenolato de mofetil, hormônio adrenocorticotrópico, rituximabe e outros, foram examinados apenas em alguns estudos. Não há dados suficientes para tirar conclusões finais sobre o uso desses tratamentos em adultos com nefropatia membranosa primária e síndrome nefrótica.
Conclusões dos autores
A revisão atualizada reforçou a evidência de que a terapia imunossupressora é provavelmente superior à terapia não imunossupressora na indução da remissão e na redução do número de pacientes que progridem para doença renal em estágio terminal. No entanto, esses benefícios precisam ser comparados aos efeitos colaterais dos medicamentos imunossupressores.
O número de estudos incluídos com desenho de alta qualidade foi relativamente pequeno e a maioria dos estudos não teve acompanhamento adequado. Os médicos devem informar seus pacientes sobre a falta de evidências de alta qualidade.
Um agente alquilante (ciclofosfamida ou clorambucil) combinado com um regime de corticosteroide teve benefícios de curto e longo prazo, mas isso foi associado a uma taxa maior de eventos adversos.
CNI (tacrolimus e ciclosporina) mostrou equivalência com agentes alquilantes, no entanto, a certeza desta evidência permanece baixa.
Novos tratamentos imunossupressores com o rituximabe biológico ou uso de hormônio adrenocorticotrópico requerem investigação e validação adicionais em ensaios clínicos randomizados grandes e de alta qualidade.
______________________________
O estudo original foi publicado na Cochrane Library
“Immunosuppressive treatment for primary membranous nephropathy in adults with nephrotic syndrome” – 2021
Autores do estudo: von Groote TC, Williams G, Au EH, Chen Y, Mathew AT, Hodson EM, Tunnicliffe DJ – Estudo
