Riscos para pessoas com dispositivos de assistência ventricular esquerda
Pessoas com dispositivos de assistência ventricular esquerda (DAVEs) muitas vezes foram submetidos a cirurgia não cardíaca – e enfrentaram morbidade e mortalidade acima da média ao fazê-lo, mostrou um estudo.
Um em cada seis pacientes do Medicare que tiveram DAVEs implantados em 2012-2017 subsequentemente foi submetido a cirurgia não cardíaca até o final de 2017, de acordo com os registros do CMS analisados por Paulino Alvarez, MD, da Cleveland Clinic, e colegas.
Para esses pacientes, MACE perioperatório (o composto de mortalidade por todas as causas, acidente vascular cerebral isquêmico ou hemorragia intracerebral) foi “frequente” após a cirurgia não cardíaca, o grupo relatou no JAMA Network Open.
Cirurgias emergentes ou urgentes resultaram em uma incidência de 16,9% de eventos cardiovasculares adversos maiores perioperatórios (MACE). Esses procedimentos foram associados com mortalidade mais precoce e mortalidade tardia em comparação com pacientes com DAVE que não fizeram cirurgia não cardíaca.
As cirurgias eletivas foram associadas a uma taxa de 7,1% de MACE perioperatório. Assim como os procedimentos emergentes, os eletivos foram atrelados a maior mortalidade tanto no pós-operatório imediato e posteriormente durante o seguimento.
A mortalidade precoce contava as mortes menos de 60 dias após a cirurgia, enquanto a mortalidade tardia incluía as mortes após 60 dias ou mais.
No geral, a mortalidade pós-operatória atingiu 8,7% das pessoas em 30 dias de cirurgia não cardíaca, e 37,2% foram readmitidos. Mais de um em cada três pacientes cirúrgicos recebeu transfusão de sangue.
Em geral, os resultados do estudo não foram nenhuma surpresa, comentou Jennifer Cowger, MD, MS, do Sistema de Saúde Henry Ford em Detroit, que não esteve envolvida com a análise.
“Pacientes com suporte DAVE geralmente têm múltiplas comorbidades e são propensos às mesmas doenças médicas de pacientes não-DAVE, como vesícula biliar/abdominal, ortopédica/trauma e problemas malignos”, disse ela ao MedPage Today por e-mail. Ela acrescentou que o fluxo fornecido pelo DAVE costuma ser menos pulsátil do que o normal e não aumenta na extensão esperada durante a cirurgia e outros fatores de estresse.
As dificuldades cirúrgicas para pacientes com DAVE incluem o monitoramento clínico da oxigenação e da pressão arterial da pessoa e a necessidade de incisões cirúrgicas cuidadosas que evitem danos à bomba DAVE e seus componentes, de acordo com Cowger.
“Para este fim, especialistas em nossa área recomendam fortemente que qualquer cirurgia em um paciente DAVE seja realizada em seu centro de implante [com um anestesiologista cardíaco] que esteja familiarizado com os meandros do suporte DAVE. O monitoramento cuidadoso da anticoagulação antes e após a cirurgia é importante , e os fluxos podem precisar ser ajustados por especialistas avançados em insuficiência cardíaca no período perioperatório com base no volume do paciente e no estado clínico”, disse ela.
O estudo de coorte foi baseado nos arquivos CMS 100% Medicare Provider e Analysis Review Part A.
Estudo
Foram incluídos 8.118 pacientes (idade média de 63 anos, 80% homens) com insuficiência cardíaca avançada que sobreviveram à hospitalização de colocação de DAVE índice. Não houve diferença na idade entre os pacientes que se submeteram a cirurgia não cardíaca e aqueles que não o fizeram.
O tempo médio desde a implantação do DAVE até a cirurgia foi de 309 dias.
O número de receptores de DAVE que receberam cirurgias não cardíacas aumentou ao longo do tempo (de 64 em 2012 para 304 em 2017).
Esse aumento “provavelmente reflete o número crescente de DAVEs implantados nos Estados Unidos e a melhora da sobrevida de longo prazo dos pacientes que usam dispositivos”, de acordo com Cowger.
Dos 1.326 procedimentos não cardíacos identificados, 75,4% foram emergenciais ou urgentes e 24,6% eletivos. A cirurgia geral (procedimentos abdominais, pélvicos e gastrointestinais) representou os procedimentos mais comuns (46,2%), seguida da cirurgia torácica (16,5%) e cirurgia ortopédica (15,0%).
Cirurgias vasculares e torácicas foram preditores independentes de MACE perioperatório após procedimentos urgentes e eletivos. Outros preditores de MACE foram lesão renal aguda e cirurgia dentro de 6 meses da implantação do DAVE.
Notavelmente, a equipe de Alvarez excluiu procedimentos neurológicos (para evitar acidente vascular cerebral como fator de confusão), procedimentos de mama e ginecológicos (devido à baixa prevalência) e traqueostomia e gastrostomia (porque geralmente são feitos para apoiar os criticamente enfermos).
O estudo foi limitado pela falta de dados hemodinâmicos e ecocardiográficos. Os investigadores também não foram capazes de identificar modelos de DAVE específicos de seu conjunto de dados, embora tenham notado que apenas DAVEs de fluxo contínuo estavam sendo implantados nos EUA durante o período de estudo.
“Nossos resultados destacam a necessidade de pesquisas colaborativas no manejo perioperatório de pacientes com DAVE para responder a questões importantes, como o manejo da anticoagulação e antiplaquetárias no período perioperatório e o momento ideal para cirurgia não cardíaca eletiva após a colocação do DAVE,” Alvarez e colegas disseram.
Conclusão
As “moderadas” taxas de MACE “devem levar a uma discussão séria para os médicos que cuidam desses pacientes complexos”, de acordo com um comentário convidado por Charlotte Rajasingh, MD, e Sherry Wren, MD, ambas da Stanford University School of Medicine, Califórnia.
“Traduzir estrategicamente [o estudo] em uma conversa sobre o tratamento cirúrgico é vital para facilitar a tomada de decisão compartilhada no cenário agudo para esses pacientes com alto risco. A estrutura de melhor caso/pior caso para orientar essas discussões é uma maneira de envolver o paciente na tomada de decisões, mantendo a atenção aos valores e objetivos gerais do paciente”, sugeriram os editorialistas.
Além disso, a comunicação é fundamental para médicos assistentes, enfermeiras e estagiários de medicina, que devem estar todos na mesma página em relação às decisões de tratamento ao cuidar de um paciente com doença aguda, de acordo com Rajasingh e Wren.
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O estudo original foi publicado no JAMA Network Open
* “Trends, Perioperative Adverse Events, and Survival of Patients With Left Ventricular Assist Devices Undergoing Noncardiac Surgery” – 2020
Autores do estudo: Amgad Mentias, Alexandros Briasoulis, Mary S. Vaughan Sarrazin, Paulino A. Alvarez – 10.1001/jamanetworkopen.2020.25118
