Dose diária de aspirina para prevenção cardiovascular secundária
Uma dose diária de 81 mg de aspirina não é menos eficaz do que 325 mg para prevenção cardiovascular secundária, de acordo com o ensaio ADAPTABLE, embora seu legado possa ser em grande parte ser o primeiro grande ensaio cardiológico pragmático baseado nos EUA.
A incidência composta de morte por qualquer causa e hospitalização por infarto do miocárdio ou acidente vascular cerebral ficou em 7,28% com a dose mais baixa e 7,51% com a dose mais alta. Os resultados foram semelhantes entre os subgrupos de pacientes, relatou Schuyler Jones, MD, do Duke Clinical Research Institute em Durham, Carolina do Norte, e colegas.
Hospitalização por sangramento maior com transfusão de hemoderivado, o desfecho primário de segurança, ocorreu em 0,63% e 0,60% dos pacientes, respectivamente.
Os pacientes que estão indo bem com a dose atual devem ficar bem para ficar lá, sem mandato para mudar, concluiu Jones no encontro virtual do American College of Cardiology (ACC). Os dados foram publicados simultaneamente no New England Journal of Medicine.
Mas para pacientes que estão iniciando ou reiniciando a aspirina, a dose de 81 mg “provavelmente está certa, devido à melhor tolerabilidade”, disse Jones, uma vez que não havia evidências conclusivas de que a dose mais alta seja melhor.
Quase 42% do grupo randomizado para 325 mg mudou para a dose mais baixa, muitas vezes por recomendação de seu médico, enquanto 7,1% mudou para a dose mais alta de 81 mg sob o design de rótulo aberto.
As crenças e perspectivas prevalecentes dos médicos sobre a melhor dose provavelmente estavam em jogo, sugeriu Jones. As diretrizes de prevenção primária que rebaixaram a aspirina e as diretrizes de terapia antiplaquetária dupla que recomendavam uma dose de 81 mg foram publicadas durante o curso do estudo, observou ele. “Acho que isso tornou tudo mais desafiador.”
No entanto, é o que acontece com frequência na prática clínica, observou a Jane Linderbaum, APRN, CNP, da Mayo Clinic em Rochester, Minnesota.
“É uma questão de tomada de decisão compartilhada com o paciente e suas necessidades médicas prioritárias, para ser muito claro sobre o que eles estão tomando e por que estão tomando”, disse ela. “Todos nós sabemos que os pacientes muitas vezes mudam as doses e os tipos de medicamentos por conta própria sem orientação médica e isso é algo que precisamos ser muito conscientes e pragmáticos em nossas práticas.”
A única análise pré-especificada para examinar o impacto da troca de dose, no entanto, apoiou a dose mais alta. Com a dose administrada real considerada como uma covariável dependente do tempo, os pacientes que tomaram aspirina 81 mg tiveram um risco maior de um desfecho primário do que aqueles que tomaram 325 mg.
“Houve pelo menos um sinal de que se os pacientes tolerassem 325 mg, potencialmente ficar com aquela dose e falar com seu médico e continuar com a dose pode ser a coisa certa”, disse Jones na entrevista coletiva.
No entanto, Jones alertou sobre os vieses claros na mudança e observou que o grupo estaria fazendo mais pesquisas nas análises exploratórias.
Maiores implicações
“A esperança era que este estudo respondesse de uma vez por todas qual é a melhor dose de aspirina”, observou Erin Michos, MD, MHS, da Escola de Medicina e Saúde Pública Johns Hopkins em Baltimore, que não estava envolvida com o julgamento.
O ensaio pode ter sido entregue apenas modestamente a esse respeito devido ao problema com o crossover, mas foi visto como uma grande vitória para o desenho do ensaio clínico.
“O legado mais importante deste ensaio é que você o fez”, disse o debatedor Daniel Lloyd-Jones, MD, da Northwestern University em Chicago.
Michos concordou. “O que é realmente importante sobre este ensaio, e por que ainda estou, apesar dos resultados neutros, muito animada com isso, o que funcionou com o desenho do ensaio”, disse ela. “Foi realmente único para um estudo de desfecho cardiovascular dessa escala, pelo menos nos Estados Unidos. Eu realmente acho que vai definir o cenário para como projetarmos futuros estudos cardiovasculares.”
O ensaio clínico pragmático e aberto incluiu um total de 15.076 pacientes identificados nos centros participantes da PCORnet por meio de registros eletrônicos de saúde como tendo estabelecido doença cardiovascular aterosclerótica e pelo menos um fator de risco. Eles foram contatados, inscritos e acompanhados por uma mediana de 16,2 meses, tudo por meio eletrônico, sem visitas dedicadas ao consultório para o ensaio.
Ele usou uma gama de métodos inovadores e de baixo custo para fazer isso, observou Colin Baigent, MD, do Medical Research Council Population Health Research Unit da University of Oxford, na Inglaterra, em um editorial do NEJM.
“Por exemplo, algoritmos foram usados para interrogar dados de prontuários eletrônicos para identificar pacientes elegíveis dentro da Rede Nacional de Pesquisa Clínica Centrada no Paciente (PCORnet), os pacientes podiam acessar um portal da Web para dar consentimento informado e ser notificados sobre seu regime de aspirina (que eles simplesmente compraram) e todas as visitas de teste foram feitas virtualmente ou por telefone, com resultados verificados remotamente e sem julgamento”, escreveu ele.
Ensaios pragmáticos de grande porte semelhantes foram realizados em outros países, como o ASCEND no Reino Unido e o TASTE na Escandinávia, apontou Baigent.
Michos observou que já existem outros ensaios pragmáticos em andamento nos EUA, como o ensaio PREVENTABLE de 20.000 pacientes.
Quanto a como evitar problemas de adesão em estudos futuros, Baigent observou que um estudo piloto poderia ter sido a resposta, revelando a preferência dos pacientes pela dose de 81 mg, de modo que o projeto poderia ter sido alterado para incluir um período de run-in com apenas pacientes aderentes sendo considerados para randomização.
“ADAPTABLE é uma grande conquista, no entanto, porque mostrou um método de conduzir testes com eficiência e baixo custo nos Estados Unidos, e o método agora pode ser adaptado e usado de forma mais ampla”, concluiu. “Isso deve permitir que muito mais questões clínicas sejam respondidas, com benefícios óbvios para os consumidores de saúde.”
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O estudo original foi publicado no New England Journal of Medicine
* “Comparative Effectiveness of Aspirin Dosing in Cardiovascular Disease” – 2021
Autores do estudo: Jones WS, et al – 10.1056/NEJMoa2102137
