Diretrizes de cirurgia cardíaca para conservação do sangue do paciente
As diretrizes de cirurgia cardíaca de várias sociedades mudaram para uma abordagem abrangente de gerenciamento de sangue, que não é mais centrada simplesmente em quando fazer a transfusão.
A atualização das recomendações de 2011 da Society of Thoracic Surgeons e da Society of Cardiovascular Anesthesiologists – agora em colaboração com a American Society of ExtraCorporeal Technology e a Society for the Advancement of Patient Blood Management (SABM) – aparece online no Annals of Thoracic Surgery.
Tanto mudou nas evidências desde a última versão que Pierre R. Tibi, MD, do Yavapai Regional Medical Center em Prescott, Arizona, e colegas revisaram ou adicionaram 23 recomendações e descartaram outras.
Mudar de “conservação de sangue” para uma abordagem mais ampla de “gerenciamento de sangue do paciente” (PBM) é provavelmente a maior mudança, disse Tibi ao MedPage Today.
“Basicamente, estamos considerando o sangue como outro órgão vital”, disse ele. “Isso é importante porque agora olhamos para o sistema sanguíneo de um paciente como um órgão que precisa ser avaliado e tratado por causa desse órgão e não simplesmente para decidir quando ou não transfundir.”
As recomendações abrangem todo o espectro, desde a avaliação pré-operatória do risco de sangramento e anemia até a perfusão intra-operatória e práticas de salvamento de sangue até o tratamento pós-operatório com albumina humana para reposição de volume.
“A maioria dos hospitais nos Estados Unidos está perfeitamente ciente do gerenciamento do sangue do paciente e, em algum grau ou outro, está implementando muitas das coisas sobre as quais estamos falando”, observou Tibi, que é ex-presidente imediato da SABM. Em todo o país, a quantidade de sangue transfundido em cirurgia cardíaca caiu 45% nos últimos 10 a 15 anos, mas ainda varia amplamente de um centro para outro.
Uma diretriz amplamente endossada como esta, enfatiza a importância de uma estratégia para todo o paciente, os profissionais devem padronizar práticas eficazes e levar as seguradoras a cobri-las, sugeriu ele.
Por exemplo, a diretriz fornece avaliação pré-operatória da anemia e seu tratamento com ferro IV e agentes estimuladores da eritropoietina, se houver tempo, um endosso da classe IIA.
Até 40% dos pacientes podem ter anemia, com um em cada 10 abaixo do limite de hemoglobina de 8 mg/dL.
“Há uma correlação distinta entre anemia pré-operatória e piores resultados clínicos na maioria dos estudos”, observam as diretrizes. “Normalmente, quanto maior a anemia, mais graves são as complicações.”
No entanto, a anemia pré-operatória é “muito, muito pouco reconhecida e subestimada”, disse Tibi. Embora nem sempre haja tempo para reverter a anemia que é encontrada antes da cirurgia cardíaca, ele apontou, “a maioria dos fatores em cirurgia cardíaca eletiva tem a ver com seguro e Medicare. Muitas vezes, o tratamento para anemia não é coberto por várias entidades e é muito caro para os pacientes.”
Outras atualizações notáveis foram uma recomendação de classe IA para o uso rotineiro de dispositivos para recuperação de hemácias com centrifugação quando os pacientes estão em circulação extracorpórea e o acréscimo de recomendações sobre como avaliar e tratar pacientes em uso de anticoagulantes.
A diretriz diz para retirar ticagrelor (Brilinta) pelo menos 3 dias, clopidogrel (Plavix) 5 dias e prasugrel (Effient) 7 dias antes da cirurgia cardíaca eletiva, enquanto outros anticoagulantes orais sem vitamina K (NOACs) devem ser descontinuados pelo menos 2 dias de antecedência.
“Apesar de suas vantagens, os NOACs apresentam alguns desafios periprocedimentos para operações com um perfil de sangramento de alto risco”, diz o documento. “Os ensaios de medição disponíveis para avaliar a anticoagulação para NOACs são imprecisos e a disponibilidade de agentes de reversão é limitada.”
Se o teste point-of-care com tempo de coagulação da trombina estiver disponível para dabigatrana (Pradaxa), ou ensaios anti-fator Xa para apixabana (Eliquis) e rivaroxabana (Xarelto), no caso de cirurgia de emergência, as diretrizes recomendam seu uso.
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O estudo original foi publicado na Annals of Thoracic Surgery
* “STS/SCA/AmSECT/SABM Update to the Clinical Practice Guidelines on Patient Blood Management” – 2021
Autores do estudo: Pierre Tibi, MD, R. Scott McClure, MD, FRCSC, Jiapeng Huang, MD, Robert A. Baker, PhD, CCP, David Fitzgerald, DHA, CCP, C. David Mazer, MD, Marc Stone, MD, Danny Chu, MD, Alfred H. Stammers, MSA, CCP Emeritus, Tim Dickinson, CCP, Linda Shore-Lesserson, MD, Victor Ferraris, MD, Scott Firestone, MS, Kalie Kissoon, Susan Moffatt-Bruce, MD, FRCSC – 10.1016/j.athoracsur.2021.03.033
