Estudo analisa tratamento para pessoas em choque cardiogênico
Pessoas gravemente doentes em choque cardiogênico tiveram um desempenho semelhante ao receber um inotrópico amplamente usado ou outro no pequeno ensaio DOREMI.
Os pacientes tiveram os mesmos resultados clínicos com milrinona e dobutamina em termos de resultado composto primário do estudo e seus componentes de endpoint individuais:
- Morte hospitalar: 37% vs 43%
- Parada cardíaca ressuscitada: 7% vs 9%
- Recebimento de suporte circulatório mecânico ou transplante cardíaco: 12% vs 15%
- Infarto do miocárdio não fatal: 1% vs 0%
- Acidente vascular cerebral ou anexação isquêmica transitória: 1% vs 2%
- Início da terapia de substituição renal: 22% vs 17%
“Além disso, não identificamos quaisquer diferenças significativas entre os grupos em resultados de segurança ou em marcadores substitutos de ressuscitação, incluindo frequência cardíaca, pressão arterial e nível de lactato sérico”, relatou Benjamin Hibbert, MD, PhD, da University of Ottawa Heart Institute, Ontário, e colegas no New England Journal of Medicine.
Os autores do estudo “demonstraram muito bem que não há diferenças significativas com o uso de dobutamina e milrinona, um achado importante e útil”, comentou Babar Basir, DO, do Henry Ford Health System em Detroit.
A milrinona e a dobutamina, ambos inotrópicos que também podem ser classificados como vasodilatadores, são amplamente usados no tratamento precoce do choque cardiogênico para manter a perfusão do órgão-alvo.
Na prática atual, seus diferentes mecanismos de ação – a milrinona sendo um inibidor de PDE3 e a dobutamina uma catecolamina sintética que atua como um agonista beta-adrenérgico – são frequentemente avaliados em vez de dados comparativos sobre a seleção de inotrópicos.
“Muitos médicos sentiram que o uso desses medicamentos fazia parte da ‘arte’ da medicina. Os médicos criariam coquetéis especializados de medicamentos para ajudar nas necessidades específicas de seus pacientes com base na presença de arritmias, envolvimento do ventrículo direito e função renal”, disse Basir.
Curiosamente, os médicos tendem a favorecer a milrinona em vez da dobutamina, comentou Claudia Gidea, MD, da NYU Langone Health na cidade de Nova York.
“A comunidade de cardiologia precisa de mais desses ensaios clínicos randomizados e cegos para ter uma melhor compreensão da terapia inotrópica que podemos oferecer aos pacientes em choque cardiogênico clássico e para evitar preferências de prática ou crenças anedóticas de que um inotrópico é melhor do que o outro”, disse ela.
Detalhes do estudo
A DOREMI recrutou uma ampla gama de pacientes criticamente enfermos, todos do mesmo centro, nas fases de choque que são tipicamente tratadas com inotrópicos. O estudo duplo-cego teve 192 pacientes randomizados para infusão de milrinona ou dobutamina.
Os dois grupos compartilharam características de linha de base semelhantes. A idade média era de cerca de 70 anos, e mais de um em cada três eram mulheres. Aproximadamente dois terços dos pacientes tinham cardiomiopatia isquêmica.
Basir observou que, com mortalidade em torno de 40%, o DOREMI reafirma o mau prognóstico dos pacientes com choque cardiogênico.
“Estudos futuros com foco na intervenção precoce (ou seja, com pacientes em classe B ou ‘começando’ choque cardiogênico) podem identificar terapias capazes de alterar a história natural do choque cardiogênico – um objetivo que pode ser difícil de alcançar após hipoperfusão e disfunção orgânica terminal ocorre “, de acordo com o grupo de Hibbert.
O cálculo da potência para o estudo foi baseado na expectativa de um grande efeito do tratamento, portanto, o ensaio teve potência insuficiente para detectar diferenças menores entre os grupos, Hibbert e colegas reconheceram.
Eles acrescentaram que os grupos de estudo podem ter tido resultados diferentes além do índice de hospitalização que não foram capturados no DOREMI. Além disso, o recrutamento em um único centro pode limitar a generalização externa do estudo, advertiram.
Por enquanto, “acho que os resultados certamente informarão a prática clínica, mas não podem mudar a prática clínica”, disse Sean van Diepen, MD, da University of Alberta, que não esteve envolvido com o DOREMI.
“Suspeito que muitos médicos continuarão a ajustar suas escolhas de inotrópicos com base no perfil hemodinâmico do paciente e nas propriedades cronotrópicas e vasodilatadoras um tanto diferentes dos dois medicamentos”, comentou.
“Isso define claramente o terreno para um futuro ensaio multicêntrico maior”, disse van Diepen sobre o DOREMI.
As perguntas não respondidas no campo incluem se um inotrópico deve ser usado rotineiramente em choque cardiogênico e se o suporte circulatório mecânico pode melhorar os resultados.
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O estudo original foi publicado no New England Journal of Medicine
“Milrinone as Compared with Dobutamine in the Treatment of Cardiogenic Shock” – 2021
Autores do estudo: Mathew R, et al – Estudo
