Micofenolato de mofetil para tratar pacientes com trombocitopenia imune

A adição de micofenolato de mofetil (MMF) a um glicocorticoide como tratamento de primeira linha para trombocitopenia imune (PTI) resultou em maiores respostas e um risco reduzido de recidiva ou doença refratária, de acordo com os resultados de um ensaio clínico randomizado e controlado.

Pacientes tratados com a combinação MMF/glicocorticoide tiveram metade do número de falhas no tratamento em comparação com pacientes que receberam apenas glicocorticoides, relatou Charlotte A. Bradbury, MD, PhD, do Bristol Hematology and Oncology Center na Inglaterra, e colegas.

Além disso, conforme mostrado no estudo da equipe no New England Journal of Medicine, os pacientes tratados com a combinação obtiveram uma resposta maior, com 91,5% tendo contagens de plaquetas acima de 100 × 10⁹/L em comparação com 63,9% dos pacientes tratados apenas com glicocorticoides grupo.

A função física e a fadiga, no entanto, foram piores para os pacientes do grupo MMF, relataram os pesquisadores.

Em editorial que acompanha o estudo, Paula H.B. Bolton-Maggs, MD da University of Manchester, na Inglaterra, e James N. George, MD da University of Oklahoma Health Sciences Center em Oklahoma City, disseram que as descobertas sobre a qualidade de vida devem servir como “um importante lembrete de que A trombocitopenia imune não se trata apenas da contagem de plaquetas e que os ensaios randomizados podem produzir descobertas inesperadas que justifiquem mais pesquisas”.

James Bussel, MD, da Weill Cornell Medicine em Nova York, que não esteve envolvido no estudo, disse que achou o impacto do MMF na função física e na fadiga “uma surpresa”.

“Você pensaria que o aspecto da qualidade de vida teria melhorado, teoricamente, porque as pessoas estavam se saindo melhor”, disse ele.

As descobertas são, no entanto, importantes, disse Bussel, “e, com sorte, levarão a mais estudos para ajudar a determinar qual é a melhor coisa a fazer desde o início, especialmente se reduzir a quantidade de esteroides, porque essa é a primeira coisa que os pacientes objetam para.”

Bradbury e colegas observaram que “as diferenças de qualidade de vida não parecem ser explicadas por efeitos colaterais específicos do micofenolato de mofetil, como infecção ou diarreia. As possíveis razões incluem a duração do tratamento com micofenolato de mofetil, com um potencial efeito psicológico relacionado à duração do tratamento.”

O grupo explicou que o tratamento de primeira linha recomendado para trombocitopenia imune tem sido há muito tempo com glicocorticoides em altas doses, mas há sérias desvantagens, incluindo respostas variáveis, altas taxas de recaída e efeitos colaterais que podem resultar na interrupção ou suspensão do tratamento. O MMF tem sido amplamente utilizado no Reino Unido como tratamento de segunda linha para PTI, mostrando alguma eficácia na doença refratária.

Detalhes do estudo

Para seu estudo, a equipe de Bradbury randomizou 120 pacientes com PTI de forma 1:1 para receber MMF com um glicocorticoide ou apenas um glicocorticoide. A idade média dos participantes era 54 (intervalo 17-87), 54% eram do sexo masculino, e a contagem média de plaquetas pré-tratamento no início do estudo era 7 × 10⁹/L. A maioria dos pacientes em cada grupo recebeu prednisolona como glicocorticoide de primeira linha, enquanto os demais pacientes receberam dexametasona.

O tratamento com MMF começou com uma dose de 500 mg duas vezes ao dia durante 2 semanas, seguida de 750 mg duas vezes ao dia se o paciente não apresentasse efeitos colaterais.

Quatro semanas após o início do tratamento, a dose era aumentada para 1 g duas vezes ao dia se o paciente não apresentasse efeitos colaterais. Após 6 meses, a dose para todos os pacientes que tiveram uma resposta completa ao MMF foi reduzida em 250 mg por mês, continuando com a dose mais baixa que atingiu uma contagem de plaquetas hematologicamente segura.

O desfecho primário foi a falha do tratamento (contagem de plaquetas inferior a 30 × 10⁹/L e início de um tratamento de segunda linha), enquanto os desfechos secundários incluíram taxas de resposta, efeitos colaterais, ocorrência de sangramento, medidas de qualidade de vida relatadas pelo paciente e eventos adversos graves.

Das 40 falhas de tratamento relatadas no estudo, 13 estavam no grupo de MMF e 27 estavam no grupo de apenas glicocorticoide. Uma análise de sensibilidade controlando para idade, sexo, obesidade e tipo de trombocitopenia imune (ou seja, primário ou secundário) resultou em um HR ajustado de 0,40.

Outros resultados secundários foram os seguintes, os investigadores relataram:

• 93,2% dos pacientes com MMF tinham contagens de plaquetas acima de 30 × 10⁹/L, em comparação com 75,4% no grupo apenas com glicocorticoide
• 6,8% dos pacientes no grupo de MMF tinham trombocitopenia imune refratário ao tratamento, em comparação com 24,6% dos pacientes no grupo apenas com glicocorticoide
• Não houve diferenças entre os grupos na ocorrência de sangramento, tratamentos de resgate ou efeitos colaterais

Ao longo de 12 meses de acompanhamento, os pacientes do grupo MMF relataram piora da fadiga e tiveram escores mais baixos em relação à função física.

Uma limitação do estudo, disseram os pesquisadores, foi o design de rótulo aberto.

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O estudo original foi publicado no New England Journal of Medicine

“Mycophenolate Mofetil for First-Line Treatment of Immune Thrombocytopenia” – 2021

Autores do estudo: Bradbury C, et al – Estudo