Terapia trombolítica para tratar embolia pulmonar aguda
A embolia pulmonar é um coágulo de sangue potencialmente fatal que se aloja na artéria principal dos pulmões, forçando o lado direito do coração e afetando a circulação sanguínea. Pessoas com essa condição correm o risco de formação de novos êmbolos (recorrência). No caso de uma embolia pulmonar maciça, o tratamento para restaurar o fluxo sanguíneo é necessário com urgência.
A heparina afina o sangue, mas os medicamentos mais recentes que desintegram ativamente os coágulos (trombolíticos) podem agir mais rapidamente e ser mais eficazes. Essas drogas mais novas incluem estreptoquinase, uroquinase e ativador do plasminogênio do tipo tecido recombinante. A principal complicação desse tratamento é o sangramento.
Critério de seleção
Foram incluídos ensaios clínicos randomizados (ECRs) que compararam a terapia trombolítica seguida por heparina versus heparina sozinha, heparina mais placebo ou intervenção cirúrgica para pessoas com EP aguda (maciça/submassiva).
Não foram incluídos estudos comparando dois agentes trombolíticos diferentes ou doses diferentes do mesmo fármaco trombolítico.
Objetivos
Avaliar os efeitos da terapia trombolítica na embolia pulmonar aguda.
Coleta e análise de dados
Dois revisores avaliaram a elegibilidade e o risco de viés dos ensaios e dados extraídos. Os autores calcularam as estimativas de efeito usando o odds ratio (OR) com um intervalo de confiança de 95% (IC) ou a diferença média (MD) com um IC de 95%.
Os principais desfechos de interesse foram morte, recorrência de EP e eventos hemorrágicos. Avaliamos a certeza das evidências usando os critérios GRADE.
Principais resultados
A equipe pesquisou a literatura e incluiu 21 estudos na atualização (evidências atuais até 17 de agosto de 2020). Esses estudos envolveram 2.401 participantes adultos com embolia pulmonar, que foram aleatoriamente designados a um agente trombolítico seguido de heparina ou heparina sozinha ou heparina mais placebo. Nenhum estudo comparou trombolíticos com intervenção cirúrgica.
Foi possível utilizar dados de 20 ensaios clínicos com um total de 2371 participantes. Os trombolíticos podem diminuir a probabilidade de morte e recorrência de coágulos sanguíneos em comparação com a heparina.
Por outro lado, os trombolíticos causaram mais efeitos colaterais, incluindo eventos hemorrágicos maiores e menores (eventos hemorrágicos) e acidente vascular cerebral hemorrágico, do que a heparina isoladamente.
Informações limitadas de uma série de estudos individuais mostram que os trombolíticos podem ser melhores para melhorar o fluxo sanguíneo pelos pulmões, a função cardíaca, reduzindo a necessidade de tratamento adicional e o tempo de internação hospitalar. Nenhum dos estudos relatou a síndrome pós-trombótica ou comparou os custos dos diferentes tratamentos.
Certeza da evidência
A certeza das evidências é moderada ou baixa, devido às limitações do desenho do estudo (risco de viés) e ao pequeno tamanho da amostra.
São necessários mais estudos grandes e bem planejados para aumentar a confiança em quaisquer benefícios da terapia trombolítica para embolia pulmonar.
Implicações para a Prática
Evidências de baixa certeza sugerem que os trombolíticos podem reduzir a morte após embolia pulmonar aguda em comparação com a heparina (a eficácia foi impulsionada principalmente por um ensaio com EP maciça).
A terapia trombolítica pode ser útil na redução da recorrência de EP, mas pode causar mais eventos hemorrágicos maiores e menores, incluindo acidente vascular cerebral hemorrágico.
Após análises de sensibilidade excluindo estudos com alto risco de viés, os resultados não mudaram para eventos hemorrágicos maiores e menores, enquanto o efeito na recorrência de PE foi enfraquecido, mas todos foram limitados devido ao pequeno número de participantes e heterogeneidade.
Os autores notaram que a maioria dos estudos incluídos na revisão considerou participantes com EP submassiva. Apenas um estudo se concentrou em participantes com EP maciça, encontrando um benefício aparente para a trombólise.
Mais estudos de alta qualidade metodológica são necessários para avaliar a segurança e o custo-benefício da terapia trombolítica para pessoas com EP aguda.
Conclusão dos autores
Evidências de baixa certeza sugerem que os trombolíticos podem reduzir a morte após embolia pulmonar aguda em comparação com a heparina (a eficácia foi impulsionada principalmente por um ensaio com EP maciça).
A terapia trombolítica pode ser útil na redução da recorrência de êmbolos pulmonares, mas pode causar mais eventos hemorrágicos maiores e menores, incluindo acidente vascular cerebral hemorrágico. Mais estudos de alta qualidade metodológica são necessários para avaliar a segurança e o custo-benefício da terapia trombolítica para pessoas com embolia pulmonar.
___________________________
O estudo original foi publicado na Cochrane Library
* “Thrombolytic therapy for pulmonary embolism” – 2021
Autores do estudo: Zuo Z, Yue J, Dong BR, Wu T, Liu GJ, Hao Q – 10.1002/14651858.CD004437.pub6
