Técnicas de infusão durante a trombólise para pacientes com isquemia

A redução abrupta do fluxo sanguíneo para um membro (isquemia aguda do membro) geralmente é causada por um coágulo sanguíneo (trombo) bloqueando uma artéria ou um enxerto de bypass. A isquemia aguda grave causará danos irreversíveis aos músculos e nervos se o fluxo sanguíneo não for restaurado em algumas horas.

Uma vez ocorridos danos irreversíveis, a amputação será necessária e a condição pode ser fatal. A infusão de medicamentos anticoagulantes (trombólise) pode restaurar o fluxo sanguíneo ao dispersar o coágulo; esta abordagem é menos invasiva do que a cirurgia aberta.

Alguma técnica de infusão para administrar trombólise é melhor do que outra?

Os autores queriam saber se algum método de administração de medicamentos anticoagulantes oferecia maior benefício em comparação a outro para resultados importantes, como prevenção de amputação e morte, restauração do fluxo sanguíneo e redução do tempo necessário para administrar medicamentos; e se alguma técnica causou maior dano do que outra (como derrame ou sangramento).

Identificação e avaliação das evidências

Em primeiro lugar, os autores pesquisaram na literatura médica os ensaios clínicos randomizados (ECRs) – estudos clínicos em que as pessoas são colocadas aleatoriamente em um de dois ou mais grupos de tratamento. Este tipo de estudo fornece as evidências mais robustas sobre os efeitos do tratamento. Em seguida, eles compararam os resultados do ensaio e resumiram as evidências de todos os estudos. Finalmente, eles avaliaram o quão certas as evidências eram.

Para fazer isso, a equipe considerou fatores como a forma como os estudos foram conduzidos, o tamanho do estudo e a consistência dos resultados entre os estudos. Com base em nas avaliações, eles categorizaram as evidências como certeza muito baixa, baixa, moderada ou alta.

Achados dos autores

Foram encontrados nove ensaios clínicos randomizados com um total de 671 participantes com gravidade variável de isquemia que foram randomizados para receber trombólise por diferentes técnicas de infusão. Esses estudos usaram desenhos de ensaios muito diferentes, o que impediu o agrupamento de dados. Dois estudos compararam a administração intra-arterial e intravenosa de drogas usando diferentes agentes trombolíticos.

Seis estudos compararam regimes de alta e baixa dose, ou regimes de infusão contínua e infusão forçada (spray de pulso). Os estudos não forneceram nenhuma definição sobre o que era dose alta ou baixa, usaram diferentes agentes com ou sem entrelaçamento inicial do coágulo com uma dose alta do agente (bolus) e administraram os agentes na artéria ou no trombo. Um estudo comparou o uso de agentes antiplaquetários adicionais com trombólise.

Evidências limitadas de certeza muito baixa e baixa de estudos individuais podem indicar que um maior benefício é observado quando o agente trombolítico é administrado no trombo: a trombólise intravenosa sistêmica é menos eficaz do que a trombólise intra-arterial.

Técnicas de ‘dose alta’ e ‘infusão forçada’, ou o uso de agentes adjuvantes, como inibidores da glicoproteína IIb/IIIa plaquetária, podem acelerar a trombólise, mas essas técnicas geralmente são mais trabalhosas e parecem estar associadas a complicações hemorrágicas aumentadas em comparação com regimes de baixa dosagem, e não há evidências de que levem a melhores resultados (por exemplo, taxas de amputação mais baixas).

A ‘infusão contínua de baixa dose’, após a ligação inicial do trombo com uma alta dose do agente trombolítico, é a técnica menos trabalhosa.

A trombólise parece ser uma terapia aceitável para pacientes com membros marginalmente ameaçados (Rutherford grau IIa), mas, devido aos riscos de sangramento, acidente vascular cerebral e morte, a trombólise deve ser usada com cautela em pacientes que não têm isquemia com risco de membro (Rutherford grau I). Os regimes que diminuem o tempo necessário para restaurar o fluxo sanguíneo podem permitir o tratamento de pacientes com membros imediatamente ameaçados (Rutherford grau IIb).

Mais pesquisas são necessárias para confirmar esses resultados.

Conclusão dos autores

Não há evidências suficientes para mostrar que qualquer regime trombolítico oferece um benefício sobre qualquer outro em termos de sobrevida livre de amputação, amputação ou mortalidade em 30 dias.

A taxa de AVC ou sangramento importante que requer cirurgia ou transfusão de sangue não diferiu claramente entre os regimes, mas pode ocorrer com mais frequência em doses altas e regimes IV. Essa evidência era limitada e de muito pouca certeza. O sangramento leve pode ser mais comum com regimes de altas doses e IV.

Nesse contexto, a trombólise pode ser uma terapia aceitável para pacientes com membros marginalmente ameaçados (grau de Rutherford IIa) em comparação com a cirurgia. Recomenda-se cuidado para pacientes que não têm isquemia com risco de membro (Rutherford grau I) devido aos riscos de hemorragia grave, acidente vascular cerebral e morte por trombólise.

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O estudo original foi publicado na Cochrane Library

“Infusion techniques for peripheral arterial thrombolysis” – 2021

Autores do estudo: Broderick C, Patel JV – Estudo