Hidratação agressiva para reduzir o risco de pancreatite pós-endoscópica

A hidratação agressiva não reduziu a incidência de pancreatite pós-endoscópica com colangiopancreatografia retrógrada (CPRE) em pacientes com risco moderado a alto de desenvolver esta complicação que rotineiramente receberam anti-inflamatórios retais profiláticos não esteroidais (AINEs), relataram os pesquisadores.

Portanto, o fardo da hidratação laboriosa e demorada não se justifica em pacientes que já recebem AINEs retais, embora o procedimento de hidratação possa ser usado em pacientes com contraindicações para AINEs retais, concluiu Erwin JM van Geenen, do Radboud University Medical Center em Nijmegen, Holanda e colegas do Grupo de Estudo de Pancreatite Holandês.

Seu estudo FLUYT randomizado, com resultados publicados na Lancet Gastroenterology & Hepatology, descobriu que a pancreatite pós-CPRE ocorreu em 30 pacientes (8%) que receberam hidratação agressiva e em 39 pacientes (9%) no grupo de controle, traduzindo-se em um risco relativo de 0,84.

Não houve diferenças nos eventos adversos graves, incluindo o seguinte:

• Complicações relacionadas à hidratação
• Complicações relacionadas com CPRE
• Admissão na UTI
• Mortalidade em 30 dias, sem mortes relacionadas à hidratação

Detalhes do estudo

O ensaio clínico aberto, conduzido em 22 hospitais holandeses, incluiu pacientes de 18 a 85 anos com risco moderado a alto de pancreatite pós-CPRE de acordo com os critérios de Cotton.

De 5 de junho de 2015 a 6 de junho de 2019, um total de 826 participantes foram atribuídos aleatoriamente em uma análise de intenção de tratar modificada – 388 no grupo de hidratação e 425 no grupo de controle. A idade média dos participantes era 59 (IQR 46-71) e 482 (59%) eram mulheres. As características da linha de base eram comparáveis ​​em ambos os braços.

A randomização foi feita de um para um, seja para uma combinação de hidratação agressiva e AINEs retais (100 mg de diclofenaco ou indometacina) ou apenas para AINEs retais (100 mg de diclofenaco ou indometacina).

A hidratação agressiva consistiu em 20 mL/kg de solução intravenosa de Ringer lactato dentro de 60 minutos do início da CPRE, seguido por 3 mL/kg por hora por 8 horas. Os pacientes do grupo controle receberam solução salina intravenosa normal com um máximo de 1,5 mL/kg por hora e 3 L por 24 horas.

Os autores observaram que atualmente 169.510 CPRE são realizados anualmente nos EUA, e a pancreatite é a complicação mais comum, com uma incidência de até 14,7% em pacientes em risco. Isso é preocupante, disseram os pesquisadores, uma vez que essa conclusão pode progredir para pancreatite moderada ou grave em cerca de 5% dos pacientes e está associada a uma taxa de mortalidade geral de cerca de 0,7%.

“A prevenção da pancreatite pós-CPRE grave permanece uma necessidade não atendida, que é enfatizada pela incidência substancial de pancreatite de 9% em nosso estudo, apesar do uso de AINEs retais”, escreveram os pesquisadores.

Eles observaram que uma meta-análise recente sugeriu que a hidratação agressiva pode ser uma medida não farmacológica eficaz para reduzir essa incidência.

E uma pesquisa com endoscopistas americanos relatou recentemente que 83% dos respondedores usaram fluidos intravenosos para profilaxia pós-CPRE, uma estratégia enraizada na teoria de que distúrbios iniciais da perfusão microcirculatória pancreática se correlacionam com a gravidade da pancreatite aguda.

O lactato de Ringer, em vez da solução salina, também foi associado a uma tendência de redução da mortalidade na pancreatite aguda, disseram van Geenen e coautores.

Lisa M. Gangarosa, MD, da Universidade da Carolina do Norte em Chapel Hill, que não esteve envolvida com o estudo FLUYT, disse que “fornece informações importantes, com base em números bastante grandes, para aqueles que se perguntam se deveriam considerar agressividade hidratação. ”

Em seu centro, ela disse ao MedPage Today que a terapia pós-CPRE usual para pacientes em risco é a indometacina retal, desde que não haja alergia a AINEs. “Não usamos hidratação intravenosa agressiva. Muitos CPREs são feitos em pacientes ambulatoriais, portanto, administrar uma infusão de 8 horas não é viável”, disse ela.

As limitações do estudo, observaram van Geenen e os coautores, incluíram o design não mascarado e o fato de que, uma vez que o uso concomitante de AINEs retais e implante de stent no ducto pancreático está em discussão e merece investigação adicional, a equipe deixou a colocação do stent no ducto pancreático a critério do tratamento endoscopista. Além disso, como não existe um sistema universal de estratificação de risco para pancreatite pós-CPRE, isso poderia ter complicado a seleção do paciente e a geração do tamanho da amostra.

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O estudo original foi publicado no Lancet Gastroenterology & Hepatology

* “Aggressive fluid hydration plus non-steroidal anti-inflammatory drugs versus non-steroidal anti-inflammatory drugs alone for post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis (FLUYT): a multicentre, open-label, randomised, controlled trial” – 2021

Autores do estudo: Christina J Sperna Weiland, MD, Xavier J N M Smeets, MD, Wietske Kievit, MD, Robert C Verdonk, MD, Alexander C Poen, MD, Abha Bhalla, MD, Niels G Venneman, MD, Prof Ben J M Witteman, MD, David W da Costa, MD, Brechje C van Eijck, MD, Matthijs P Schwartz, MD, Tessa E H Römkens, MD, Jan Maarten Vrolijk, MD, Muhammed Hadithi, MD, Annet M C J Voorburg, MD, Lubbertus C Baak, MD, Willem J Thijs, MD, Roy L van Wanrooij, MD, Adriaan C I T L Tan, MD, Tom C J Seerden, MD, Yolande C A Keulemans, MD, Thomas R de Wijkerslooth, MD, Wim van de Vrie, MD, Peter van der Schaar, MD, Sven M van Dijk, MD, Nora D L Hallensleben, MD, Ruud L Sperna Weiland, MSc, Hester C Timmerhuis, MD, Devica S Umans, BSc, Prof Jeanin E van Hooft, MD, Prof Harry van Goor, MD, Prof Hjalmar C van Santvoort, MD, Prof Marc G Besselink, MD, Prof Marco J Bruno, MD, Prof Paul Fockens, MD, Prof Joost P H Drenth, MD, Erwin J M van Geenen, MD – 10.1016/S2468-1253(21)00057-1