Novas orientações para a terapia de erradicação do Helicobacter pylori

A American Gastroenterological Association (AGA) atualizou suas orientações para o manejo de pacientes refratários à terapia inicial de erradicação do Helicobacter pylori. O tratamento dessa infecção é um desafio crescente devido ao declínio das taxas de erradicação, juntamente com o aumento da resistência aos antibióticos e o aumento resultante em infecções refratárias às terapias de primeira linha.

Na atualização da prática clínica (CPU), publicada online no Gastroenterology, o painel da AGA enfatizou o principal problema de saúde pública da infecção persistente, incluindo os custos diretos de saúde, bem como as complicações relacionadas ao tratamento e aumento do risco de úlceras, bem como de câncer gástrico .

“Há uma necessidade clara de priorizar abordagens sistemáticas para melhorar as taxas de erradicação de Helicobacter pylori bem-sucedida com o mínimo de tentativas terapêuticas”, escreveu Shailja C. Shah, MD, do Vanderbilt University Medical Center em Nashville, e colegas.

Como a probabilidade de erradicação bem-sucedida diminui com cada tentativa terapêutica subsequente, todos os esforços devem ser feitos para abordar os fatores que podem contribuir para o fracasso da erradicação, e alguns casos requerem uma tomada de decisão compartilhada sobre as tentativas contínuas de erradicação, disseram os autores. “Os benefícios potenciais da erradicação do H. pylori devem ser avaliados cuidadosamente contra a probabilidade de efeitos adversos e inconveniência da exposição repetida a antibióticos e supressão de ácido em altas doses, particularmente em populações vulneráveis, como os idosos”.

As principais recomendações aos médicos são as seguintes:

• Além da resistência aos antibióticos, é preciso identificar outros possíveis fatores que contribuem para a falha do tratamento inicial, como aderência inadequada à terapia e supressão insuficiente de ácido gástrico.
• Abordar as barreiras que impedem a adesão a regimes de erradicação complexos antes de prescrever a terapia, explicar a justificativa para a terapia, instruções de dosagem, eventos adversos esperados e a necessidade de completar o curso completo.
• Considerar inibidores da bomba de prótons (IBPs) de alta dosagem e mais potentes que não são metabolizados pela enzima CYP2C19 do fígado ou considere o uso de bloqueadores de ácido competitivos de potássio mais novos.
• Investigar minuciosamente a exposição prévia a antibióticos; se houver história de tratamento com macrolídeos ou fluoroquinolonas, evite regimes à base de claritromicina ou levofloxacina, dada a alta probabilidade de resistência. Uma vez que a resistência à amoxicilina, tetraciclina e rifabutina é rara, considere-os para terapias subsequentes.
• Quando apropriado, selecionar durações de tratamento mais longas para diminuir a chance de falha+
• Se a terapia quádrupla de bismuto de primeira linha falhou, discutir as opções de segunda linha com os pacientes, incluindo terapia tripla à base de levofloxacina ou rifabutina com PPI duplo de alta dose e amoxicilina ou uma terapia quádrupla alternativa contendo bismuto.
• Ao usar regimes contendo metronidazol, considerar a dosagem adequada de metronidazol (1,5 a 2 g por dia em doses divididas) com terapia concomitante com bismuto, uma vez que isso pode melhorar as taxas de sucesso da erradicação, independentemente da resistência ao metronidazol observada in vitro.
• Para pacientes sem história de anafilaxia, considere o teste de alergia à penicilina, mesmo que sejam rotulados como alérgicos à penicilina, a fim de potencialmente permitir seu uso, a amoxicilina deve ser usada em uma dose diária de pelo menos 2g dividida em três ou quatro vezes ao dia para evitar baixos níveis mínimos.
• Depois de duas terapias com falha apesar da adesão do paciente confirmada, considerar o teste de suscetibilidade para orientar a seleção de regimes subsequentes.
• As terapias adjuvantes propostas, incluindo probióticos, são de benefício não comprovado e devem ser vistas apenas como experimentais.

Shah disse ao MedPage Today que algumas das recomendações podem surpreender os gastroenterologistas em termos da prática existente.

Um envolve o teste de alergia à penicilina: “A resistência do H. pylori à amoxicilina é incomum, geralmente envolvendo menos de 5% das cepas e, portanto, é de grande valor no tratamento de infecções refratárias”, disse ela. “Infelizmente, a alergia à penicilina é uma das alergias mais comuns documentadas nos prontuários dos pacientes, embora a verdadeira anafilaxia à penicilina seja rara. É por esse motivo que sugerimos que os provedores considerassem o teste de alergia à penicilina para que o uso da amoxicilina pudesse ser ativado.”

Além disso, ela disse que o destaque da CPU sobre a importância da supressão adequada e sustentada do ácido intragástrico para a erradicação bem-sucedida pode não ser totalmente apreciado pelos provedores. “Existem muitos fatores, incluindo o hospedeiro e o microbiano, que afetam a supressão do ácido gástrico, que gostaríamos de destacar nesta atualização da prática clínica”.

Os provedores também podem se surpreender com a falta de evidências baseadas nos EUA para orientar a tomada de decisão terapêutica no tratamento de Helicobacter pylori refratário, ela continuou. “Por meio dessa CPU, também tentamos destacar estratégias para avançar nosso conhecimento e, de maneira ideal, refinar e expandir o arsenal de opções terapêuticas.”

E embora resultados positivos promissores tenham surgido para adjuvantes não antibióticos, como estatinas e probióticos, os membros do painel disseram que há dados limitados disponíveis para orientar o momento ideal, formulação, dosagem e duração, bem como a seleção apropriada do paciente. A CPU exige uma investigação mais rigorosa em populações dos EUA, especificamente em infecção refratária, dado o efeito colateral geralmente favorável e os perfis de custo dessas duas classes de agente.

Hashem B. El-Serag, MD, MPH, do Baylor College of Medicine e Michael E. DeBakey VA Medical Center em Houston, que não estava envolvido com a CPU, disse que as recomendações serão úteis para os médicos, uma vez que as informações se concentram em Helicobacter pylori como uma doença infecciosa, na administração e resistência aos antibióticos e nas etapas que devem ser tomadas após a primeira falha do antibiótico.

Ele destacou a importância dada à investigação da exposição prévia dos pacientes a vários antibióticos: “Este não é um procedimento que é feito com frequência na prática”, disse ele ao MedPage Today.

Ele disse que, em sua opinião, no entanto, o teste de suscetibilidade aos antibióticos seria melhor realizado após uma rodada de terapia falhada, em vez das duas sugeridas pela CPU. “Precisamos ter registros de vigilância mostrando padrões locais de penetração e resistência. As instalações para testes de suscetibilidade estão disponíveis, mas a aceitação tem sido muito lenta, em parte devido à aceitação de uma abordagem de tentativa e erro”, explicou El-Serag.

Nas informações básicas da CPU, os autores observaram que H. pylori é um dos patógenos bacterianos crônicos mais comuns, infectando aproximadamente metade da população mundial, e é um carcinógeno designado pela Organização Mundial da Saúde e o mais forte fator de risco conhecido para não cárdia adenocarcinoma gástrico, a forma mais prevalente de câncer de estômago.

Embora apenas 1% a 3% dos indivíduos infectados desenvolvam uma doença maligna, o H. pylori é responsável por 15% da carga total de câncer em todo o mundo, é responsável por até 89% de todos os cânceres gástricos e pelos custos associados ao tratamento falha é estimada em mais de $ 32 bilhões nos EUA

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O estudo original foi publicado na Gastroenterology

* “AGA Clinical Practice Update on The Management of Refractory Helicobacter pylori Infection: Expert Review” – 2021

Autores do estudo: Shailja C. Shah, MD MPH, Prasad G. Iyer, MD MS, Steven F. Moss, MD – 10.1053/j.gastro.2020.11.059