Cientistas analisam procedimentos de gastrectomia vertical laparoscópica

Em uma revisão de vídeo de cirurgiões realizando procedimentos de gastrectomia vertical laparoscópica, certas técnicas foram associadas a resultados melhores ou piores, independentemente da habilidade, relataram pesquisadores.

Em uma comparação de operações de vídeo realizadas por 30 cirurgiões diferentes em cerca de 7.000 pacientes com obesidade mórbida, Karan Chhabra, MD, do Brigham and Women’s Hospital em Boston, e seus colegas avaliaram as várias abordagens técnicas dos cirurgiões na dissecção do estômago proximal, calibre, anatomia, reforço de linha de grampo e teste de vazamento.

“Em muitos anos de pesquisa sobre resultados cirúrgicos, nos concentramos em todos os tipos de fatores – tamanho do hospital, volume do cirurgião, abordagem cirúrgica – que estão relacionados aos resultados cirúrgicos”, disse Chhabra ao MedPage Today, acrescentando que um dos mais fatores importantes foram deixados de fora: como a operação é realmente feita.

“Os cirurgiões falam sobre sua técnica o tempo todo, mas raramente temos dados para respaldar decisões técnicas muito comuns.

Eles são notoriamente difíceis de estudar e ainda mais difíceis de padronizar”, observou ele. Ele disse que ele e seus colegas queriam avaliar objetivamente a técnica cirúrgica e ver se as diferenças na técnica realmente influenciam em resultados clínicos significativos para os pacientes.

Uma das principais descobertas foi que as classificações mais altas em qualquer um dos três domínios de dissecção completa do estômago proximal estavam significativamente associadas a uma redução nas taxas de hemorragia em 30 dias, afirmaram no JAMA Surgery.

Especificamente, as classificações mais altas para a mobilização completa foram associadas a uma diminuição significativa na taxa de hemorragia em 30 dias, caindo de 2,1% para 1,0%.

Além disso, eles descobriram que classificações mais altas para visualização da crura esquerda estavam associadas a uma diminuição na taxa de hemorragia de 1,5% para 0,94%, enquanto classificações mais altas para divisão completa do estômago curto foram associadas a uma diminuição na taxa de hemorragia de 2,8% para 1,2%.

No entanto, com essa redução nas taxas de hemorragia, também houve uma taxa maior de vazamentos de linha de grampo em 30 dias.

Com classificações mais altas de mobilização completa do fundo, também houve um aumento na taxa de vazamento saltando de 0,05% para 0,16%.

Avaliações mais altas para visualização da crosta esquerda também foram vinculadas a um aumento na taxa de vazamento de 0,1% para 0,2%. Classificações mais altas para a divisão completa dos gástricos curtos foram associadas a um aumento na taxa de vazamento de 0,02% para 0,1%.

Além disso, os cirurgiões que reforçaram a linha de grampos com reforço e costura excessiva viram uma pequena diminuição nas taxas de hemorragia (2/1.000 casos), enquanto o reforço da linha de grampos especificamente também foi vinculado a um aumento similarmente pequeno nas taxas de vazamento (1/1.000 casos) .

Curiosamente, o teste de vazamento não foi significativamente associado a nenhuma melhoria na taxa de vazamento da linha de grampos.

A última descoberta foi um pouco “contra-intuitiva”, observou Chhabra. Ele explicou que fazer uma manga mais apertada grampeando o estômago mais perto do bougie não era necessariamente útil, pois isso não estava relacionado a melhores resultados de perda de peso – apesar de tornar o estômago menor – e estava associado a resultados de refluxo mais pobres.

“O sinal mais claro que obtivemos do estudo é que dissecar completamente o estômago proximal é essencial – está associado a melhores resultados de perda de peso e refluxo, bem como taxas de sangramento mais baixas”, disse Chhabra ao MedPage Today.

Em um comentário de acompanhamento, John Alverdy, MD, da Universidade de Chicago, elogiou o estudo por reforçar o benefício clínico da revisão ponto a ponto – até mesmo por meio de vídeo – em um esforço para sincronizar a técnica cirúrgica, que pode impactar significativamente resultados, independentemente da habilidade cirúrgica.

“É tentador descartar etapas sutis em uma operação como ‘boas o suficiente’ com aforismos como ‘o ótimo é inimigo do bom'”, disse ele. “No entanto, aqui aprendemos uma lição poderosa: a atenção meticulosa aos detalhes técnicos que foram definidos por consenso como importantes no resultado de uma determinada operação realmente faz a diferença.”

O grupo de Chhabra usou duas fontes complementares de dados do Michigan Bariatric Surgery Collaborative para obter dados sobre as características do paciente, operações e resultados subsequentes. Em seguida, eles coletaram vídeos intra-operatórios de gastrectomia vertical laparoscópica entre 2015 e 2016 que foram submetidos voluntariamente por cirurgiões – cada cirurgião geralmente envia cerca de um ou dois vídeos – que foram revisados ​​por pares.

A maioria dos cirurgiões que enviou vídeos praticados em um ambiente de ensino, teve uma classificação de habilidade média de 3,5 em 5, e teve um volume médio de 91 gastrectomias manga por ano.

Chhabra observou que, de todos os procedimentos bariátricos, a gastrectomia vertical está rapidamente subindo ao topo, tornando-se uma das operações mais comuns nos Estados Unidos, mas ressaltou que “há variações nos resultados que não conseguimos explicar em formas usuais. Por exemplo, um terço dos pacientes tem refluxo novo ou piora após a gastrectomia vertical, e é difícil prever quem serão esses pacientes. Por isso, queríamos ver se a análise da técnica poderia ajudar a explicar e melhorar alguns dos aspectos mais complicados aspectos dos resultados da gastrectomia vertical.”

Ele disse que os pesquisadores ficaram surpresos que sua hipótese geral estava correta – “que uma comunidade bastante unida de cirurgiões em um único estado tinha variações significativas em sua técnica, e que estas tinham relações significativas com seus resultados clínicos, mesmo quando ajustamos para seu nível de habilidade geral.”

“Esperamos que mais cirurgiões participem desses esforços colaborativos de melhoria da qualidade, enviando e avaliando os vídeos intraoperatórios uns dos outros para um melhor atendimento ao paciente”, acrescentou. “Esperamos que estudos como estes informem os esforços de treinamento cirúrgico baseado em vídeo para melhorar a qualidade do atendimento cirúrgico para pacientes em todos os lugares.”

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O estudo original foi publicado no JAMA Surgery

* “Associations Between Video Evaluations of Surgical Technique and Outcomes of Laparoscopic Sleeve Gastrectomy” – 2020

Autores do estudo: Karan R. Chhabra, Jyothi R. Thumma, Oliver A. Varban, Justin B. Dimick – 10.1001/jamasurg.2020.5532