Uso do ECG para determinar pacientes para angiografia coronária urgente

Segundo o estudo PEACE na Europa, utilizar o ECG mais cedo para determinar os candidatos para angiografia coronária urgente depois de parada cardíaca fora do hospital (out-of-hospital cardiac arrest [OHCA]), não mostrou melhores resultados.

Quanto antes for a aquisição de ECG depois do retorno da circulação espontânea (RCE), mais elevada será taxa de falsos positivos, conforme determinado pela proporção de pacientes com achados de ECG sugestivos de IAM com elevação do segmento ST (IAMCSST) que posteriormente não apresentaram obstrução significativa doença arterial coronariana na angiografia:

• Tempo de ECG menor que 8 minutos: taxa de falsos positivos 18,5%
• Tempo de ECG 8-33 minutos: 7,2% de falsos positivos
• Tempo de ECG maior que 33 minutos: 5,8% de falsos positivos

“Este achado dá suporte para a nossa hipótese de que, na fase inicial pós-RCE, os achados do ECG podem refletir não apenas a isquemia devido a uma obstrução coronariana, mas também isquemia por conta da ausência de fluxo sanguíneo e/ou fluxo sanguíneo baixo durante a parada cardíaca”, disseram os autores que foram liderados por Enrico Baldi, MD, da Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo em Pavia, Itália.

“Pode ser razoável atrasar o ECG pós-RCE em pelo menos 8 minutos depois do RCE ou repetir a aquisição se o primeiro ECG for diagnóstico de STEMI e for adquirido logo após o RCE”, de acordo com a equipe.

As diretrizes dos EUA e da Europa também destacam a aquisição de ECG após RCE para determinar os pacientes com STEMI que podem se beneficiar de angiografia coronária urgente, uma vez que esses pacientes podem ter doença arterial coronariana obstrutiva significativa que é a causa de sua parada cardíaca.

Contudo, não há regras sobre o momento exato de aquisição do ECG. Uma abordagem invasiva imediata não se mostrou benéfica em pacientes cujo ECG não mostra sinais de IAMCSST, exceto no caso de instabilidade elétrica ou hemodinâmica, Baldi e colegas observaram.

“As vastas anormalidades metabólicas, eletrolíticas e eletromecânicas que surgem durante OHCA e provavelmente persistem após RCE podem causar um maior número de falso-positivos e falso-negativos no ECG inicial”, disse Rajat Kalra, MD, e Demetris Yannopoulos, MD, ambos da Universidade Médica de Minnesota em Mineápolis.

A aquisição posterior do ECG seria uma maneira “prática” de limitar a incerteza em torno da interpretação do ECG logo após o RCE, Kalra e Yannopoulos concordarem em um editorial anexo.

“No entanto, em nossas mentes, o estudo PEACE aponta para questões ainda maiores… como é possível compreender, medir e limitar o distúrbio metabólico associado com OHCA?”, escreveram.

“A mais óbvia dessas etapas é assegurar RCP precoce de alta qualidade e desfibrilação precoce para continuar a perfusão coronária e visceral adequada. Embora essa noção não seja nova no campo da ciência da ressuscitação, o acréscimo da RCP mecânica de rotina e do limiar de impedância dispositivos podem melhorar ainda mais a qualidade da RCP em nível populacional”, acrescentaram os editorialistas.

Outras possibilidades úteis, eles sugeriram, incluem a adição de novos agentes logo após o RCE e a reorganização da infraestrutura de saúde pública para promover a transferência de pacientes para centros especializados de parada cardíaca com ferramentas hemodinâmicas avançadas, como oxigenação por membrana extracorpórea.

Os investigadores do PEACE conduziram o estudo em 2015-2018 em três centros participantes na Itália, Suíça e Áustria.

Características do estudo

O estudo contou com uma coorte final de 370 adultos consecutivos que foram ressuscitados de OHCA, receberam um ECG pós-RCE e foram submetidos a angiografia coronária (77,6% homens, idade média de 62 anos).

Os pacientes foram divididos de acordo com seus ECGs pós-RCE, a saber, os 172 que não eram diagnósticos de IAMCSST e 198 que sugeriam IAMCSST.

Os dois grupos possuíam características semelhantes em termos de sexo, idade, tempo de chegada dos paramédicos, taxa de RCP por espectador e resultado de sobrevivência.

No entanto, o grupo com ECGs diagnósticos sugestivos de STEMI tinha uma probabilidade maior de ter OHCAs em casa e testemunhado por serviços médicos de emergência. Seus ritmos iniciais também eram mais frequentemente chocáveis. Além disso, eles receberam mais choques e doses administradas de adrenalina mais altas.

Os resultados do PEACE permaneceram consistentes após o ajuste para sexo, idade, número de segmentos com supradesnivelamento de ST, duração do QRS, frequência cardíaca, adrenalina administrada, ritmo inicial passível de choque e três ou mais choques aplicados, relataram os autores.

Os autores reconheceram que as principais limitações do estudo foram seu desenho retrospectivo e a amostra limitada.

As dicas de viés de seleção incluíram o achado de que aproximadamente 25% dos pacientes que realizaram angiografia coronária durante o período do estudo o fizeram sem um ECG pós-RCE e tiveram que ser excluídos, de acordo com Kalra e Yannopoulos.

“Além disso, grande parte dos pacientes sem supradesnivelamento de ST em seus primeiros eletrocardiogramas evoluíram para angiografia coronária e revascularização, culminando em uma taxa elevada de falsos-negativos”, escreveu a dupla.

Mesmo assim, os resultados do estudo “desafiam dogmas relevantes da ciência da ressuscitação e oferecem um importante material para reflexão”, afirmam os editorialistas.

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O estudo original foi publicado no JAMA Network Open

* “Association of Timing of Electrocardiogram Acquisition After Return of Spontaneous Circulation With Coronary Angiography Findings in Patients With Out-of-Hospital Cardiac Arrest” – 2021

Autores do estudo: Enrico Baldi, Sebastian Schnaubelt, Maria Luce Caputo, Catherine Klersy, Christian Clodi, Jolie Bruno, Sara Compagnoni, Claudio Benvenuti, RN6; Hans Domanovits, Roman Burkart, Rosa Fracchia, Roberto Primi, Gerhard Ruzicka, Michael Holzer, Angelo Auricchio, Simone Savastano – 10.1001/jamanetworkopen.2020.32875