Crise hipertensiva: sintomas, diagnóstico e tratamentos

Introdução

A emergência hipertensiva (EH) está ligada a um quadro nosológico mais geral, a crise hipertensiva (CH). Ela apresenta situações clínicas que cursam com o aumento da pressão arterial (PA).

A CH pode se apresentar de duas formas em relação à gravidade e ao prognóstico: a urgência hipertensiva (UH) e a EH.

A EH causa elevação acentuada da PA associada a LOA e risco imediato de morte, fato que necessita redução rápida e gradual dos níveis tensionais em minutos a horas, com monitoramento frequente e uso de fármacos por via endovenosa (EV).

Fatores de risco

Os principais fatores de risco para a hipertensão arterial sistêmica (HAS) são: idade, etnia (mais frequente em afrodescendentes), sexo (até 50 anos, mais comum em homens), consumo de sal, fatores socioeconômicos (classes mais baixas geralmente consomem mais sal), obesidade (principalmente a central), consumo de álcool, sedentarismo (risco 30% maior) e fatores genéticos.

Emergência hipertensiva

PA geralmente bastante elevada, lesão aguda e progressiva de órgão-alvo, sintomas importantes e quadro clínico que representa risco iminente de morte.

É a entidade clínica mais grave. Requer internação em unidade de terapia intensiva (UTI) e utilização de medicamentos intravenosos (IV) para a rápida redução da PA.

A finalidade desta intervenção é impedir a progressão da lesão do órgão-alvo.

Urgência hipertensiva

A PA está está marcadamente elevada e apresenta um risco potencial ao paciente, pois não há lesão aguda de órgãos-alvo (LAOA).

Existem dois tipos de situação:

  1. PA acima do limite de autorregulação, mas não causou dano agudo em órgão-alvo (HAS acelerada-maligna isolada).
  2. Pacientes com menor reserva orgânica, pois já apresentaram alguma lesão em órgão-alvo (acidente vascular encefálico (AVE), infarto agudo do miocárdio (IAM), insuficiência cardíaca), portanto apresentam maior risco de novas complicações em curto prazo, apesar de não apresentarem risco imediato de morte, pode comprometer condições clínicas associadas. 

Principais sintomas que caracterizam as urgências e emergências hipertensivas

 

Urgências hipertensivas Emergências hipertensivas
HAS maligna isolada Encefalopatia hipertensiva
Cardiomiopatia dilatada, ICC Acidente vascular encefálico
Insuficiência coronária crônica Dissecção de aorta
Aneurisma de aorta Edema agudo de pulmão
Insuficiência renal crônica Síndrome coronariana aguda
Glomerulonefrite aguda Crises adrenérgicas graves (feocromocitoma, cocaína)
Pré-eclâmpsia Eclâmpsia
Grandes queimados Pós-operatório de grandes cirurgias

Diagnóstico

É de extrema importância que o emergencista clínico diferencie uma situação da outra, já que isso interfere diretamente no tratamento imediato que o paciente irá receber no pronto-socorro (PS).

Nos casos de UH, o tratamento VO é o indicado, para pacientes com EH a internação em UTI torna-se necessária, assim como o uso de anti-hipertensivo por via endovenosa por ser um método de ação rápida e meia vida curta.

 

Urgência Emergência
Nível pressórico elevado acentuado PAD > 120 mmHg  Nível pressórico elevado acentuado PAD > 120 mmHg 
Sem LOA aguda e progressiva Com LOA aguda e progressiva
Combinação medicamentosa oral Medicamento parenteral
Sem risco iminente de morte  Com risco iminente de morte
Acompanhamento ambulatorial precoce (7 dias) Internação em UTI

Exame físico

  • Antes de iniciar deve-se explicar o procedimento ao paciente e deixá-lo em repouso por 5 minutos para certificar que ele não está com a bexiga cheia, não fez uso de bebida alcoólica, café ou alimentos, não fumou 30 minutos antes e não se exercitou 60 minutos antes.
  • O paciente deve estar sentado, com as pernas descruzadas, pés apoiados no chão, dorso recostado na cadeira e relaxado. O braço deve estar no nível do quarto espaço intercostal, livre de roupas, apoiado, com a palma da mão para cima e o cotovelo levemente fletido.

Tratamento

Recomendações gerais de tratamento nas emergências hipertensivas

  • Protocolo MOV (monitorização, oxigenação, acesso venoso e ECG)
  • Administrar fármacos vasodilatadores parenterais para reduzir os níveis tensionais o mais rápido possível em até 60 minutos, sem ultrapassar 20 a 25% da PAM inicial e não reduzir a PAD para menos de 100 a 110 mmHg em 2 a 6 horas
  • Inicialmente medicar na emergência e transferir assim que possível o paciente para a UTI
  • Após estabilização clínica do paciente, que pode levar em torno de 6 horas, com PA próxima de 160/100 mmHg, deve-se iniciar terapia antihipertensiva VO de curta ação. A pressão arterial pode ser controlada nas próximas 24 a 48 horas, com redução gradual da medicação parenteral à medida que aumentam os hipotensores orais
  • O paciente deve ser mantido euvolêmico durante todo o tratamento e é recomendada a monitorização da pressão arterial (monitorização invasiva da PA se altas doses de vasodilatador venoso ou caso a pressão não invasiva não esteja confiável)

Principais fármacos utilizados no tratamento das emergências hipertensivas

 

Fármaco Dose
Vasodilatadores
Nitroprussiato de sódio 0,25 – 10 µg/kg/ min IV 
Nicardipina 5 – 15 mg/h IV
Clevidipina 1 – 2 mg/h IV com rápida titulação max de 16 mg/h
Fenoldopam 0,1 – 0,3 µg/kg /min IV 
Nitroglicerina 5 – 100 µg/min IV 
Enalaprilato 1,25 – 5 mg 6/6 h IV
Hidralazina 10 – 20 mg IV

10 – 40 mg IM

Antagonistas adrenérgicos
Labetalol 20 – 80 mg IV bolus cada 10 min

0,5 – 2,0 mg/min IV infusão

Esmolol 250 – 500 µg/kg/ min; pode repetir bolus após 5 min ou aumentar infusão p/300 µg/min
Fentolamina 5 – 15 mg IV bolus

Referências

CECIL Medicina 24 ed. 2014 

HARRISON Medicina Interna 19 ed. 2017

Manual de Cardiologia CARDIOPAPERS 2015 

Manual De Medicina Intensiva AMIB 2016

Tratado Emergência – UNIFESP – Vol. 1 2011

Observação

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