Benefício funcional do condicionamento isquêmico remoto

O condicionamento isquêmico remoto (remote ischemic conditioning [RIC]) finalmente mostrou um benefício funcional no AVC quando administrado por 2 semanas entre os sobreviventes, de acordo com o estudo RICAMIS.

Pessoas com acidente vascular cerebral isquêmico agudo randomizados para o protocolo RIC do estudo eram mais propensos a desfrutar dos melhores resultados funcionais em 90 dias em comparação com os controles que receberam apenas os cuidados habituais, relatou Hui-Sheng Chen, MD, do General Hospital of Northern Theatre Command in Shenyang, China , e colegas.

No maior ensaio clínico randomizado de condicionamento isquêmico remoto para AVC até o momento, houve uma vantagem para os receptores de RIC que obtiveram resultados funcionais mais favoráveis ​​em 90 dias (79,6% vs 75,5%, respectivamente), afirmaram no JAMA.

“Embora muitos estudos tenham investigado o efeito do RIC no acidente vascular cerebral isquêmico, estudos anteriores não forneceram fortes evidências para o efeito neuroprotetor do RIC, em contraste com o presente estudo”, escreveram os autores. “No entanto, esses resultados requerem replicação em outro estudo antes de concluir a eficácia desta intervenção”.

A RIC envolve episódios intermitentes de isquemia e reperfusão em um leito vascular para ativar a tolerância à isquemia em tecidos e órgãos remotos. No teste, o processo envolveu o uso de um dispositivo eletrônico pneumático com algemas para os braços de cada pessoa. Cada sessão durou 50 minutos – consistindo em 5 ciclos de insuflação do manguito por 5 minutos e deflação por 5 minutos – e deveria ser administrada duas vezes ao dia por 10-14 dias no hospital.

A RIC foi associada a um excesso numérico de eventos adversos (6,8% vs 5,6%). Estes incluíam principalmente vermelhidão, inchaço ou petéquias na pele nos braços. Uma pessoa apresentou tontura como resultado do protocolo.

A terapia não conferiu melhorias na deterioração neurológica precoce, pneumonia associada a acidente vascular cerebral, alteração na pontuação da Escala de AVC do NIH, acidentes vasculares cerebrais e mortes durante o acompanhamento.

No entanto, o RIC pode ter vantagens sobre as terapias de reperfusão atuais para acidente vascular cerebral, de acordo com David Hess, MD, do Medical College of Georgia, Augusta University e colegas.

“Devido às janelas de tempo curtas para a administração da terapia trombolítica e a infraestrutura do sistema de acidente vascular cerebral necessária para a trombectomia mecânica, essas terapias de reperfusão estão disponíveis apenas para uma pequena proporção de pacientes que sofrem de acidente vascular cerebral. Em todo o mundo, esses tratamentos são usados ​​em menos de 5% dos pacientes com AVC, e em muitos países de baixa renda eles raramente são usados”, escreveu o grupo de Hess em um editorial de acompanhamento.

“O RIC parece ser seguro e também pode ser eficaz na hemorragia intracerebral”, observaram. “Portanto, essa abordagem pode ser potencialmente atraente como uma intervenção fora do hospital ou em ambientes onde a imagem cerebral precoce não pode ser realizada”.

Detalhes do estudo

O RICAMIS foi um estudo aberto que teve 1.893 pessoas com AVC moderado matriculadas em 55 hospitais na China. Os investigadores excluíram as pessoas que receberam trombólise IV ou outra terapia endovascular, ou tiveram hipertensão grave não controlada.

Dentro de 48 horas do início dos sintomas, a coorte participante foi randomizada para tratamento usual sozinho ou com RIC.

Entre os grupos RIC e controle, as características basais foram bem equilibradas. A média de idade dos participantes foi de 65 anos e 34,1% eram mulheres.

A coorte RIC iniciou o protocolo em média às 25 horas – provavelmente após o final do período isquêmico na maioria dos pacientes, comentaram Hess e colegas. “Assim, este foi um teste principalmente de pós-condicionamento. Embora a cerebroproteção ainda possa estar ocorrendo, o aprimoramento da recuperação por meio de células imunes ou mecanismos ainda não descobertos pode ser mais plausível”, disseram eles.

O grupo de Chen concordou que o RIC funciona mais pela recuperação do que pela neuroproteção, afirmando que “o efeito do RIC no resultado de 90 dias pode não ser atribuído ao resgate da penumbra isquêmica como investigado na maioria dos estudos anteriores, mas ao efeito neurorestaurador crônico induzido pelo condicionamento isquêmico remoto, como a angioneurogênese e neuroplasticidade da área peri-infarto.”

As limitações do estudo incluíram a falta de um grupo simulado e a dependência de participantes e médicos não cegos no estudo. Além disso, mais de 5% das pessoas randomizadas não conseguiram completar a intervenção atribuída. Finalmente, faltavam informações sobre terapias de reabilitação fornecidas após o AVC.

Como tal, estudos em andamento como o RESIST serão necessários para confirmar os resultados promissores do RICAMIS, sugeriu o grupo de Hess.

“Se os resultados do estudo RICAMIS relatados por Chen et al forem confirmados em outros ensaios clínicos randomizados e em diferentes populações, a RIC pode ser a primeira terapia cerebroprotetora a provar ser traduzível para humanos. tratamento seguro que não exigiria uma grande infraestrutura e a intervenção poderia ser aplicada em uma variedade de ambientes sem pessoal especializado”, escreveram.

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O estudo original foi publicado no JAMA

* “Effect of Remote Ischemic Conditioning vs Usual Care on Neurologic Function in Patients With Acute Moderate Ischemic Stroke: The RICAMIS Randomized Clinical Trial” – 2022

Autores do estudo: Chen H, et al – Estudo