Anestesia peridural durante o parto pode aumentar risco de autismo

Dois grandes estudos sugeriram pequenos aumentos no risco de transtorno do espectro do autismo (TEA) em crianças nascidas de mães que receberam anestesia peridural durante o parto, mas seus autores disseram que não estava claro se havia uma associação genuína.

E um editorial no JAMA, onde os estudos foram publicados, mesmo que o argumento seja real, é muito irrelevante para importar.

Um dos estudos, conduzido na província canadense de British Columbia, encontrou uma razão de risco bruta de 1,32 em uma análise de quase 400.000 nascimentos, que caiu para 1,09 quando ajustada para uma variedade de covariáveis.

O segundo estudo, da Dinamarca, produziu uma associação estatisticamente significativa de magnitude semelhante antes dos ajustes, mas diminuiu para não significativo quando outros fatores foram contabilizados, apesar de incluir quase 500.000 nascimentos. Seus respectivos autores duvidam que a associação seja real.

Gillian E. Hanley, PhD, do Vancouver General Hospital em British Columbia, e colegas consideraram o aumento aparente no risco de TEA de “pequeno” e disseram que, embora tenha atingido o limite de significância estatística (apenas), “a probabilidade de confusão residual” foi grande o suficiente para diminuir a força das evidências.

E os autores do estudo dinamarquês, liderados por Anders Pretzmann Mikkelsen, MD, do Copenhagen University Hospital-Rigshospitalet, aproveitaram a não significância estatística de sua análise ajustada para argumentar contra uma associação genuína.

Em ambos os estudos, a diferença absoluta nas taxas de TEA foi pequena: 1,53% contra 1,26% nos dados canadenses e 1,52% contra 1,30% na Dinamarca, ambos antes dos ajustes. Como os autores do estudo e os editorialistas apontaram, isso deixou bastante espaço para duvidar de um efeito.

Mas e se for de verdade? Os intervalos de confiança de 95% para as análises ajustadas indicaram que os aumentos de risco de TEA na faixa de 10% -15% não podem ser descartados. Alguns estudos anteriores (embora a literatura em geral seja mista) também identificaram o risco potencial de transtorno do espectro do autismo com epidurais. Não é essa outra razão para evitar as epidurais, especialmente dados os outros riscos associados a elas?

Na verdade, não, disse Cynthia A. Wong, MD, e Hanna Stevens, MD, PhD, ambas da University of Iowa em Iowa City, no editorial do JAMA.

“Para pacientes individuais e seus profissionais de parto, os benefícios e riscos da analgesia neuroaxial do parto, em relação às alternativas, devem ser avaliados com cuidado”, escreveram eles.

A dupla explicou que as epidurais são “incomparáveis ​​com qualquer outra opção analgésica” e sua segurança com relação à maioria dos resultados está bem estabelecida. Dito isso, eles acrescentaram, as epidurais vêm com alguns riscos documentados, incluindo febre intralaboral, anormalidades do ritmo cardíaco fetal e trabalho de parto prolongado para algumas mulheres.

Por causa dos estudos recentes, incluindo aqueles que estão sendo publicados no JAMA, “os pacientes e médicos perguntarão legitimamente se um risco de transtorno do espectro do autismo deve ser incluído nesta análise de risco-benefício”, escreveram Wong e Stevens. A resposta, eles disseram, é não.

“Com base nesses estudos e no conhecimento atual do TEA, parece que a preocupação com o autismo não deve pesar nesta decisão”, declararam. “A evidência atual não justifica considerar o risco de TEA ao decidir se usar (pacientes) ou recomendar (profissionais de saúde) analgesia de parto neuroaxial.”

Detalhes do estudo

Os dois estudos foram semelhantes por serem análises retrospectivas de prontuários médicos, mas não idênticos. Hanley e colegas basearam-se em dados de essencialmente todas as mulheres na British Columbia que deram à luz bebês únicos de 2000 a 2014, um total de 388.254 nascimentos após a exclusão de cesarianas, partos prematuros e crianças perdidas para acompanhamento antes dos 2 anos de idade. Nesta coorte, cerca de 30% dos bebês foram expostos a epidurais.

No estudo dinamarquês, o grupo de Mikkelsen analisou os resultados de 479.178 crianças nascidas de 2006 a 2013. Menos de um quarto desses partos envolveram epidurais. As exclusões foram mais restritas do que no estudo canadense, incluindo emigração, morte infantil e diagnósticos pós-natais, como síndrome de Down, totalizando cerca de 6.000 bebês (contra mais de 200.000 na Colúmbia Britânica).

Os ajustes no estudo canadense incluíram ano de nascimento, idade dos pais, renda da vizinhança, tamanho da comunidade, complicações maternas da gravidez, paridade, tabagismo durante a gravidez, IMC materno, indução do parto, idade gestacional, sexo da criança, tamanho do bebê em relação às normas e presença de anomalias congênitas.

Como Mikkelsen e seus colegas incluíram uma variedade maior de nascimentos, alguns fatores que mantiveram muitos bebês fora do estudo canadense acabaram como ajustes no estudo dinamarquês.

Estes incluíram ano de nascimento, idade dos pais, idade gestacional, sexo da criança, primogênito ou não, parto cesáreo eletivo, pequeno (mas não grande) para a idade gestacional, indução do parto, complicações maternas da gravidez (mas menos do que no estudo canadense), obesidade, tabagismo (não restrito à gravidez), histórico familiar de transtorno do espectro do autismo, histórico familiar de diagnóstico psiquiátrico, educação materna, emprego materno, região da Dinamarca e comportamento anterior de busca médica materna.

Outra diferença potencialmente importante foi que o acompanhamento foi um pouco mais longo no estudo canadense, cerca de 9 anos contra 7 em média.

O estudo dinamarquês descobriu que a condição de primogênito, a indução do parto, a região, o ano do parto e o sexo do bebê foram fatores, além da analgesia epidural, correlacionando-se mais fortemente com o diagnóstico subsequente de transtorno do espectro do autismo. Hanley e colegas descobriram que a maior parte da atenuação estatística no risco, em relação aos dados não ajustados, ocorreu quando eles consideraram complicações na gravidez, paridade, tabagismo durante a gravidez e IMC materno.

Ambos os estudos tiveram as limitações habituais de análises retrospectivas de registros. Além disso, embora a Colúmbia Britânica e a Dinamarca tenham critérios para o diagnóstico de TEA, não havia nenhum sistema para garantir que os médicos os seguissem em todos os casos. Enquanto ambos os estudos tentaram ajustar para covariáveis ​​conhecidas e suspeitas de autismo, a possibilidade de confusão residual permaneceu substancial.

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O estudo original foi publicado no JAMA

“Association of epidural analgesia during labor and delivery with autism spectrum disorder in offspring” – 2021

Autores do estudo: Hanley GE, et al – Estudo