Estudo compara tratamento com drogas inotrópicas e vasodilatadoras

Uma revisão foi feita para para analisar as evidências existentes sobre o tratamento com diferentes agentes, que agem aumentando a capacidade do coração de se contrair (drogas inotrópicas) ou pela expansão dos vasos sanguíneos (drogas vasodilatadoras), a respeito de seus efeitos na mortalidade em pacientes com choque cardiogênico (CS, choque devido à redução crítica da capacidade de bombeamento cardíaco) ou síndrome de baixo débito cardíaco (LCOS, desempenho cardíaco reduzido).

CS e LCOS representam entidades com risco de vida. A terapia medicamentosa de CS e LCOS é baseada em substâncias que estimulam a contração do coração.

Os agentes potentes são frequentemente usados ​​para resgate em cuidados cardíacos agudos. No entanto, a evidência para o tratamento de pacientes que sofrem de circulação sanguínea instável é limitada, especialmente no que diz respeito à mortalidade.

Métodos de busca

Os autores realizaram uma pesquisa no CENTRAL, MEDLINE, Embase e CPCI-S Web of Science em outubro de 2019.

Eles também pesquisaram quatro registros de ensaios em andamento e listas de referência digitalizadas e contataram especialistas na área para obter mais informações. Nenhuma restrição de idioma foi aplicada.

Critério de seleção

Ensaios clínicos randomizados (ECRs) envolvendo pacientes com IAM, IC ou cirurgia cardíaca complicada por SC ou LCOS.

Coleta e análise de dados

A equipe utilizou procedimentos metodológicos padrão de acordo com os requisitos da Cochrane.

Características do estudo

Foram incluídos 19 estudos com 2.385 participantes com SC ou LCOS complicando infarto do miocárdio, insuficiência cardíaca ou cirurgia cardíaca. Os períodos de acompanhamento dos estudos variaram entre a duração do período de recuperação e um período de até 12 meses.

Oito estudos foram financiados pelo fabricante do medicamento investigado. Em um estudo, a relação com a indústria farmacêutica não foi determinada.

Principais resultados

Os autores compararam diferentes estratégias que empregam drogas inotrópicas ou vasodilatadoras (ou seja, levosimendan, enoximona, piroximona, epinefrina, norepinefrina, dopexamina, milrinona, dopamina e dobutamina). Evidências de baixa qualidade refletem a incerteza em relação à mortalidade de curto e longo prazo na comparação de levosimendan com dobutamina.

Evidências de qualidade muito baixa refletem incerteza quanto à mortalidade em longo prazo na comparação de levosimendan com placebo – nenhum dado estava disponível para o acompanhamento de curto prazo.

Evidências de qualidade muito baixa refletem a incerteza em relação à mortalidade em curto prazo na comparação de levosimendan com enoximona, epinefrina com norepinefrina-dobutamina, dopexamina com dopamina, enoximona com dobutamina e dopamina-milrinona com dopamina-dobutamina – nenhum dado estava disponível para o acompanhamento de longo prazo.

Evidências de qualidade muito baixa refletem a incerteza para todas as causas de mortalidade em curto e longo prazo ao comparar a epinefrina com a norepinefrina. Não há dados disponíveis sobre mortalidade por todas as causas na comparação de milrinona com dobutamina, enoximona com piroximona e enoximona com epinefrina-nitroglicerina.

Qualidade da evidência

Essa evidência é atual até outubro de 2019. Os pesquisadores têm pouca confiança nos resultados dos estudos que analisaram (evidência de baixa ou muito baixa qualidade) devido às limitações relevantes do estudo (risco de viés), imprecisão ou indireto.

Implicações para a Prática

No momento, não há dados robustos e convincentes para apoiar a terapia com drogas inotrópicas (específicas) para reduzir a mortalidade em pacientes hemodinamicamente instáveis ​​com SC ou LCOS devido a IAM agudo, IC aguda ou cirurgia cardíaca.

Em termos de melhorias hemodinâmicas, o levosimendan pode ser útil para a estabilização hemodinâmica, mas ainda existem grandes preocupações sobre se essas melhorias se traduzem em benefícios prognósticos. Isso é particularmente verdadeiro nas situações em que os inotrópicos precisam ser combinados com vasopressores.

Dado o perfil de segurança favorável, o levosimendan pode ser considerado para escalonamento terapêutico (‘ultima ratio’).

Conclusão dos autores

No momento, não há dados convincentes que apoiem ​​qualquer terapia inotrópica ou vasodilatadora específica para reduzir a mortalidade em pacientes hemodinamicamente instáveis ​​com SC ou LCOS.

Considerando a evidência limitada derivada dos dados presentes devido a um alto risco de viés e imprecisão, deve-se enfatizar que há uma necessidade não atendida de ensaios randomizados em grande escala e bem planejados sobre este tópico para fechar a lacuna entre a prática diária em cuidados intensivos de pacientes cardiovasculares e as evidências disponíveis.

À luz das incertezas no campo, parcialmente devido às falhas metodológicas subjacentes nos estudos existentes, futuros ECRs devem ser cuidadosamente projetados para superar as limitações dadas e, em última análise, definir o papel dos agentes inotrópicos e estratégias vasodilatadoras na SC e LCOS.

_____________________________

O estudo original foi publicado na Cochrane Library

* “Inotropic agents and vasodilator strategies for the treatment of cardiogenic shock or low cardiac output syndrome” – 2020

Autores do estudo: Uhlig K, Efremov L, Tongers J, Frantz S, Mikolajczyk R, Sedding D, Schumann J – 10.1002/14651858.CD009669.pub4