Cirurgia micrográfica de Mohs para carcinoma de células Merkel
A cirurgia micrográfica de Mohs pode oferecer uma vantagem de sobrevivência em relação à excisão local ampla para pacientes selecionados com carcinoma de células de Merkel (CCM) em estágio inicial, sugeriu um estudo de coorte retrospectivo.
Ao longo de um acompanhamento médio de cerca de 5 anos, a análise multivariável descobriu que a cirurgia de Mohs foi associada a uma redução de 41% no risco de morte em comparação com a excisão local ampla para pacientes com CCM localizado e doença com linfonodo negativo patologicamente confirmada, John Carucci, MD, PhD, da New York University Grossman School of Medicine, na cidade de Nova York, e colegas relataram.
Seu estudo na JAMA Dermatology baseou-se no National Cancer Database (NCDB), incluindo, em última análise, mais de 2.000 casos cirúrgicos de CCM em um período de 15 anos. Em análises não ajustadas, as taxas de sobrevivência históricas até 10 anos favoreceram o pequeno grupo de pacientes que receberam cirurgia de Mohs em vez de ampla excisão local:
- 3 anos: 87,4% vs 86,1%, respectivamente
- 5 anos: 84,5% vs 76,9%
- 10 anos: 81,8% vs 60,9%
“Este relatório fornece dados preliminares que sugerem que o tratamento do CCM localizado em estágio inicial com cirurgia micrográfica de Mohs pode resultar nos melhores resultados de sobrevivência do paciente para esta forma agressiva de câncer de pele”, escreveu a equipe de Carucci.
O CCM é um dos cânceres de pele mais mortais e tem “propensão a metastatizar rapidamente para os gânglios linfáticos regionais”, observaram os pesquisadores. Como resultado, as diretrizes da National Comprehensive Cancer Network (NCCN) recomendam a biópsia do linfonodo sentinela para todos os pacientes com linfonodo clinicamente negativo que estão aptos para a cirurgia.
Mas embora a cirurgia seja considerada o melhor tratamento definitivo para casos localizados, existe controvérsia sobre a abordagem ideal devido à falta de evidências, de acordo com os autores do estudo, com as diretrizes atuais da NCCN recomendando principalmente cirurgia micrográfica de Mohs, excisão local ampla ou “alguma outra forma de cirurgia com avaliação periférica e profunda da margem facial.”
Estudos anteriores de registros não sugeriram nenhuma diferença entre Mohs e excisão local ampla, mas os estudos se concentraram em doenças clinicamente com linfonodos negativos e provavelmente incluíram pacientes com envolvimento nodal oculto, observaram os pesquisadores.
Os dados actuais, disseram eles, destacam a importância de confirmar o estado dos gânglios linfáticos regionais, uma vez que entre 25% e 40% dos casos clinicamente negativos para gânglios linfáticos têm, na verdade, gânglios linfáticos sentinela positivos.
Detalhes do estudo
Para o estudo, os pesquisadores vasculharam o NCDB para encontrar todos os casos cirúrgicos envolvendo adultos com CCM T1/T2 e doença com linfonodos negativos patologicamente confirmados de 2004 a 2018. Do total de 2.313 casos, a maioria foi tratada com excisão local ampla, seguida por excisão estreita. -excisão marginal e cirurgia micrográfica de Mohs.
A análise multivariável descobriu que os pacientes tratados com excisão de margem estreita tiveram sobrevida semelhante àqueles tratados com excisão local ampla, com taxas de sobrevivência em 3, 5 e 10 anos de 84,8%, 78,3% e 60,8%, respectivamente.
Os pacientes foram tratados em 649 centros, sendo que os 160 centros académicos trataram pouco mais de metade dos casos. E embora houvesse apenas 14 centros de alto volume (2%), estas instalações trataram mais de um quinto dos pacientes com CCM.
No geral, os pacientes tinham idade média de 71 anos, 58% eram homens e 94% eram brancos. Quase 60% dos tumores estavam localizados no tronco ou extremidades e 82% foram estadiados como pT1. A maioria dos pacientes (71%) apresentava fatores de alto risco, embora onde seu status fosse conhecido, 77% dos pacientes estavam livres de invasão linfovascular.
Em pacientes com pelo menos um fator de alto risco por NCCN – incluindo tumores primários maiores (>1 cm), tumores primários localizados na cabeça ou pescoço e invasão linfovascular – a análise multivariada também mostrou uma associação entre cirurgia de Mohs e melhor sobrevida .
A cirurgia de Mohs teve uma probabilidade significativamente maior de ser realizada em centros de alto volume, mas foi menos comumente usada para CCMs T2 versus T1.
A radiação no local primário foi utilizada em 45% dos casos, e os investigadores descobriram que a sua utilização era menos provável em pacientes mais velhos e mais provável naqueles com tumores T2 e tumores com invasão linfovascular. Instalações acadêmicas e de grande volume também eram menos propensas a usar radiação.
O estudo não conseguiu avaliar se a radiação adjuvante proporcionou benefício para pacientes submetidos à cirurgia micrográfica de Mohs, mas controlou seu uso.
“Pode-se levantar a hipótese de que a eliminação histopatológica completa do tumor primário que pode ser alcançada com MMS pode excluir a necessidade de radioterapia no local primário, como foi sugerido anteriormente”, escreveram Carucci e equipe. “No entanto, esta questão não pode ser abordada diretamente com os dados do estudo atual, e são necessárias investigações adicionais avaliando os resultados após a MMS com e sem radioterapia para responder a esta questão”.
As limitações dos dados incluíram que a recorrência locorregional e a sobrevida específica da doença não puderam ser avaliadas, que o estado de imunossupressão não pôde ser controlado e o pequeno tamanho do grupo de cirurgia micrográfica de Mohs. Apesar de controlar múltiplos fatores (idade, comorbidades, estágio), também existe potencial para viés de seleção.
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O estudo original foi publicado no JAMA Dermatology
* “Overall survival after Mohs surgery for early-stage Merkel cell carcinoma” – 2023
Autores do estudo: Cheraghlou S, et al – Estudo
