Bula do medicamento Tiotrópio

Tiotrópio – Bula do remédio

Tiotrópio com posologia, indicações, efeitos colaterais, interações e outras informações. Todas as informações contidas na bula de Tiotrópio têm a intenção de informar e educar, não pretendendo, de forma alguma, substituir as orientações de um profissional médico ou servir como recomendação para qualquer tipo de tratamento. Decisões relacionadas a tratamento de pacientes com Tiotrópio devem ser tomadas por profissionais autorizados, considerando as características de cada paciente.

Referência

Spiriva (Boehringer Ingelheim)

Apresentação de Tiotrópio

Cápsula contendo pó para inalação: embalagem com 30 cápsulas e embalagens com 10 e 30 cápsulas acompanhadas de HandiHaler.
Cada cáps. contém: Tiotrópio 18 mcg
(Correspondente a 22,5 mcg de brometo de Tiotrópio monoidratado.)

Tiotrópio – Indicações

SPIRIVA é indicado para o tratamento de manutenção de pacientes com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC – incluindo bronquite crônica e
enfisema), da dispnéia associada, e para a prevenção de exacerbações.

Contra-indicações de Tiotrópio

SPIRIVA pó para inalação é contra-indicado a pacientes com história de hipersensibilidade à atropina ou a seus derivados, p.ex. ipratrópio ou oxitrópio, ou a qualquer componente que faça parte da sua formulação.

Advertências

SPIRIVA é um broncodilatador de manutenção de dose única diária e não deve
ser utilizado para o tratamento de resgate em episódios agudos de
broncoespasmo.
Após a administração de SPIRIVA em pó para inalação podem ocorrer reações
de hipersensibilidade imediatas.
Assim como outros fármacos anticolinérgicos, SPIRIVA deve ser utilizado com
cautela em pacientes com glaucoma de ângulo fechado, hiperplasia prostática
ou obstrução do colo vesical.
Medicamentos inalatórios podem provocar o aparecimento de broncoespasmo
paradoxal.
Assim como outros fármacos excretados predominantemente por via renal, a
administração de SPIRIVA deve ser monitorada cuidadosamente em pacientes
com comprometimento moderado a grave da função renal (depuração de
creatinina =

Uso na gravidez de Tiotrópio

Não existem dados clínicos disponíveis do uso de Tiotrópio em gestantes. Em
doses terapêuticas, estudos em animais não indicaram efeitos prejudiciais
diretos ou indiretos na gravidez, no desenvolvimento embrionário/fetal, no
trabalho de parto ou no desenvolvimento pós-natal.
Não existem dados clínicos disponíveis de uso de Tiotrópio em mulheres
lactantes. Baseado em estudos em roedores lactantes, uma pequena
quantidade de Tiotrópio é excretada no leite.
Por essa razão, SPIRIVA não deve ser usado em gestantes ou lactantes a
menos que a relação risco/benefício compense qualquer risco possível para o
feto ou bebê.
O brometo de Tiotrópio está classificado na categoria de risco C na gravidez.
Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem
orientação médica ou do cirurgião-dentista.

Interações medicamentosas de Tiotrópio

Embora não se tenham realizado estudos para avaliar eventuais interações
medicamentosas, o brometo de Tiotrópio tem sido utilizado concomitantemente
com outros medicamentos, comumente utilizados no tratamento de DPOC,
incluindo broncodilatadores simpaticomiméticos, metilxantinas, esteróides orais
e inalatórios sem evidência clínica de interações medicamentosas.
Informações limitadas sobre a co-administração de outros fármacos anticolinérgicos
com SPIRIVA estão disponíveis em dois estudos clínicos: a
administração aguda de uma única dose de brometo de ipratrópio com SPIRIVA
administrado cronicamente em pacientes com DPOC (n=64) e voluntários sadios
(n=35) não foi associada a um aumento dos eventos adversos, alterações nos
sinais vitais ou achados eletrocardiográficos. Entretanto, a administração crônica
de outros fármacos anticolinérgicos com SPIRIVA não foi estudada e, portanto,
não é recomendada.

Reações adversas / Efeitos colaterais de Tiotrópio

Muitos dos efeitos indesejáveis listados podem ser atribuídos às propriedades
anticolinérgicas de SPIRIVA.
As reações adversas foram identificadas a partir de dados obtidos de estudos
clínicos e de reportes espontâneos durante o uso do medicamento após
introduzido no mercado. A base de dados provinda de estudos clínicos incluem
9.149 pacientes tratados com Tiotrópio de 26 estudos clínicos controlados por
placebo com períodos de tratamento variando de 4 semanas a 4 anos, com a
contribuição de 11.958 pessoas-ano de exposição ao Tiotrópio.
Reações adversas comuns (>= 1/100 e = 1/1000 e = 1/10000 e

Tiotrópio – Posologia

Cada cápsula para inalação contém 18 mcg de Tiotrópio, correspondentes a 22,5
mcg de brometo de Tiotrópio monoidratado e a 21,7 mcg de brometo de Tiotrópio.
A dosagem recomendada é a inalação do conteúdo de uma cápsula de SPIRIVA
uma vez ao dia, com o auxílio do HANDIHALER, sempre no mesmo horário.
As cápsulas de SPIRIVA não devem ser deglutidas.
Pacientes idosos podem utilizar SPIRIVA nas doses recomendadas.
Pacientes com função renal comprometida podem utilizar SPIRIVA nas doses
recomendadas. Entretanto, assim como com outros fármacos excretados
predominantemente por via renal, o uso de SPIRIVA deve ser monitorado
cuidadosamente em pacientes com comprometimento moderado a grave da
função renal.
Pacientes com função hepática comprometida podem utilizar SPIRIVA nas
doses recomendadas.
A segurança e eficácia de Tiotrópio, pó para inalação, não foi estabelecida em
pacientes pediátricos e, portanto, SPIRIVA não deve ser utilizado em crianças.
Conduta em caso de esquecimento de dose
Se o paciente não tomar uma dose, deve tomá-la assim que se lembrar,
entretanto não deve tomar duas doses ao mesmo tempo ou no mesmo dia.
Depois deve prosseguir com o tratamento, tomando SPIRIVA no próximo dia na
dose e horário habituais.

Superdosagem

Altas doses de SPIRIVA podem levar a sinais e sintomas anticolinérgicos.
Entretanto, não ocorreram reações adversas anticolinérgicas sistêmicas após
inalação de dose única de até 282 mcg de Tiotrópio por voluntários sadios.
Observou-se conjuntivite bilateral em associação com boca seca, após repetidas
inalações de doses únicas diárias de 141 mcg de Tiotrópio em voluntários sadios,
que foram resolvidas durante o tratamento. A única reação adversa atribuída ao
Tiotrópio, em estudos com múltiplas doses em pacientes com DPOC recebendo
uma dose diária máxima de 36 mcg de Tiotrópio durante quatro semanas, foi
boca seca.
A ocorrência de intoxicação aguda pela ingestão oral de cápsulas de Tiotrópio é
improvável, devido à baixa biodisponibilidade oral.

Características farmacológicas

SPIRIVA tem como princípio ativo o brometo de Tiotrópio, que é um agente
antimuscarínico específico de longa duração, comumente denominado na
prática médica de anticolinérgico. O Tiotrópio apresenta afinidade similar aos
receptores muscarínicos dos subtipos M1 ao M5. A inibição de receptores M3 do
músculo liso provoca relaxamento nas vias aéreas. A natureza competitiva e
reversível do antagonismo foi demonstrada por meio de receptores de origem
humana e animal e em preparações de órgãos isolados. Nos estudos préclínicos
in vitro e in vivo, os efeitos broncoprotetores foram dose-dependentes e
perduraram por mais de 24 horas. A longa duração do efeito é provavelmente
devida à dissociação muito lenta dos receptores M3, exibindo uma meia-vida de
dissociação significativamente maior que a observada com o ipratrópio. Por ser
um anticolinérgico amônio quaternário, o Tiotrópio é topicamente (bronco-)
seletivo quando administrado por inalação, demonstrando uma margem terapêutica aceitável antes de causar efeitos anticolinérgicos sistêmicos. A
dissociação dos receptores M2 é mais rápida que a dos receptores M3; em
estudos funcionais in vitro, esta particularidade apresentou-se como uma
seletividade (controlada cineticamente) ao subtipo de receptor M3 em relação ao
M2. A alta potência e lenta dissociação do receptor promovem broncodilatação
significante e de longa duração nos pacientes com DPOC.
A broncodilatação observada após a inalação de Tiotrópio é fundamentalmente
um efeito local (nas vias aéreas) e não um efeito sistêmico.
O programa de desenvolvimento clínico abrangeu quatro estudos de um ano e
dois estudos de seis meses de duração, randomizados, duplo cegos com 2663
pacientes com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica – DPOC (1308 recebendo
SPIRIVA). O programa de um ano compreendeu dois estudos controlados por
placebo e dois controlados por ipratrópio. Os dois estudos de seis meses foram
controlados por salmeterol e por placebo. Estes estudos incluíram avaliação da
função pulmonar, da dispnéia, das exacerbações da DPOC e da qualidade de
vida relacionada à saúde avaliadas pelos próprios pacientes.
Nos estudos supracitados, SPIRIVA administrado uma vez ao dia proporciona
melhora significativa da função pulmonar (volume expiratório forçado no 1º
segundo – VEF1 e capacidade vital forçada – CVF) dentro de 30 minutos após a
primeira dose e que se mantém por 24 horas. O estado de equilíbrio
farmacodinâmico foi alcançado no prazo de uma semana e a broncodilatação
máxima foi observada no terceiro dia. SPIRIVA melhorou significativamente o
PFE (Pico de Fluxo Expiratório) matutino e vespertino conforme avaliado pelos
registros diários dos pacientes.
A melhora na função pulmonar com SPIRIVA foi demonstrada durante todo o
período de administração nos seis estudos de longo prazo (figuras 1 ? 3). Esta
melhora foi mantida sem evidência de taquifilaxia.
Figura 1: VEF1 médio ao longo do tempo (antes a após administração da droga estudada) nos dias 1 e 344 em 2
estudos placebo-controlados de 1 ano*
(vide bula original)
Um estudo randomizado, controlado por placebo em 105 pacientes com DPOC,
demonstrou que a broncodilatação foi mantida durante o intervalo de 24 horas
entre as doses, comparado com placebo, independentemente de SPIRIVA ter
sido administrado pela manhã ou à noite.
Observaram-se os seguintes efeitos relacionados à saúde nos estudos de
DPOC com uma duração de até um ano:
SPIRIVA melhorou significativamente a dispnéia (avaliada pelo Índice de
Dispnéia Transicional de Mahler); esta melhora foi mantida durante o período de
tratamento.
SPIRIVA reduziu significativamente o número de exacerbações de DPOC e
retardou o tempo até a primeira exacerbação em comparação com o placebo.
Demonstrou-se que SPIRIVA melhorou significativamente a qualidade de vida
relacionada à saúde, por meio do Questionário Respiratório St. George. Esta
melhora foi mantida durante o período de tratamento.
Além disso, nos estudos de um ano de duração controlados por placebo,
SPIRIVA reduziu significativamente o número de hospitalizações associadas às
exacerbações de DPOC e retardou o tempo até a primeira hospitalização.
O impacto da melhora na dispnéia em atividades funcionais foi investigado em
dois estudos randomizados, duplo cegos controlados por placebo, em pacientes
com DPOC. Nesses estudos SPIRIVA melhorou significantemente a tolerância
ao exercício limitada por sintomas em 19,7% e 28,3% comparado com o
placebo.
Em um estudo desenhado para avaliar o intervalo QT envolvendo 53 voluntários
sadios, SPIRIVA 18 mcg e 54 mcg (isto é, três vezes a dose terapêutica)
administrado por 12 dias não prolongou os intervalos QT do ECG.
Farmacocinética
O Tiotrópio é um composto de amônio quaternário, pouco solúvel em água,
administrado pela inalação do pó seco. Muitos dos dados farmacocinéticos
descritos a seguir foram obtidos com doses superiores às recomendadas na
terapia.
Absorção: Após inalação do pó seco por voluntários sadios jovens, a
biodisponibilidade absoluta de 19,5% sugere que a parcela que atinge os
pulmões é altamente biodisponível. Devido à estrutura química da molécula
(composto de amônio quaternário) espera-se que o Tiotrópio seja pouco absorvido pelo trato gastrintestinal. Da mesma forma, não é de se esperar que
ocorra influência do alimento na absorção do Tiotrópio. As soluções orais de
Tiotrópio têm biodisponibilidade absoluta de 2-3%. As concentrações plasmáticas
máximas de Tiotrópio foram alcançadas 5 minutos após a inalação.
Distribuição: Uma parcela de 72% do Tiotrópio liga-se às proteínas plasmáticas
e o volume de distribuição é de 32 l/kg. A concentração plasmática máxima de
Tiotrópio no estado de equilíbrio, nos pacientes com DPOC, foi de 17 ? 19 pg/ml
quando determinada 5 minutos após a inalação de 18 mcg do pó seco e
diminuiu rapidamente de maneira multi-compartimental. A concentração
plasmática mínima, no estado de equilíbrio, foi de 3 ? 4 pg/ml. Não se conhecem
concentrações pulmonares locais, entretanto, o modo de administração sugere
concentrações substancialmente superiores no pulmão. Estudos em ratos
demonstraram que o Tiotrópio não atravessa a barreira hemato-encefálica em
qualquer nível relevante.
Metabolização: O grau de metabolização do fármaco é pequeno. Este fato é
evidenciado pela excreção urinária de 74% da substância não modificada após
administração de dose intravenosa em voluntários sadios jovens. O Tiotrópio é
um éster clivado de maneira não-enzimática ao álcool N-metilescopina e ácido
ditienilglicólico e nenhum destes se liga aos receptores muscarínicos.
Estudos in vitro com microssomos hepáticos e hepatócitos humanos sugerem
que uma parcela do fármaco (Tiotrópio, mesmo em concentrações superiores às consideradas
terapeuticamente ativas, não inibe o citocromo P450 1A1, 1A2, 2B6, 2C9, 2C19,
2D6, 2E1 ou 3A nos microssomos hepáticos humanos.
Eliminação: A meia-vida de eliminação terminal do Tiotrópio é de 5 a 6 dias
após a inalação. A depuração total é de 880 ml/min após dose intravenosa em
voluntários sadios jovens, com uma variação de 22% entre os indivíduos. O
Tiotrópio administrado por via intravenosa é excretado principalmente na forma não metabolizada pela urina (74%). A excreção urinária é de 14% da dose após
inalação do pó seco, sendo que o restante permanece principalmente como
droga não absorvida no intestino que é eliminada pelas fezes. A depuração renal
do Tiotrópio excede a depuração da creatinina, indicando secreção na urina.
Após inalação crônica de dose única diária em pacientes com DPOC, o estado
de equilíbrio farmacocinético foi alcançado após 2 – 3 semanas sem ocorrência
posterior de acumulação.
Linearidade/não-linearidade: O Tiotrópio demonstra farmacocinética linear na
faixa terapêutica após administração intravenosa e inalação do pó seco.

Resultados de eficácia

Casaburi e cols(1) avaliaram a eficácia e segurança a longo prazo do Tiotrópio 18
mcg pó inalatório, em dose única diária, na DPOC, em dois estudos duplocegos,
randomizados, controlados por placebo, de um ano de duração,
idênticos. O desfecho espirométrico primário foi o VEF1 pré-dose (isto é, o VEF1
antes da administração). As alterações na dispnéia foram medidas com auxílio
do Índice de Dispnéia Transicional (TDI), e o estado de saúde foi avaliado com
auxílio do Questionário Respiratório St. George (SGRQ) específico para a
doença e com o Short Form 36 (SF-36) genérico. O Tiotrópio produziu uma
broncodilatação significativamente superior, em relação ao placebo, na resposta
do VEF1 pré-dose (~ 12% em relação ao valor basal) (pTiotrópio apresentaram menos dispnéia (pTiotrópio na dose de 18 mcg uma vez ao dia (n=356) em
comparação com ipratrópio na dose de 40 mcg quatro vezes ao dia (n=179). O
VEF1 pré-dose após 1 ano melhorou em 0,12±0,01 l com o Tiotrópio e diminuiu
em 0,03±0,02 l com o ipratrópio (pTiotrópio (pTiotrópio
reduziu o número de exacerbações (em 24%, pTiotrópio demonstrou ser efetivo na melhora da dispnéia, das
exacerbações, da qualidade de vida relacionada à saúde e na função pulmonar
em pacientes com DPOC e excedeu os benefícios observados com o ipratrópio.
Os dados corroboram o uso do Tiotrópio, uma vez ao dia, como tratamento de
manutenção de primeira linha em pacientes com DPOC.
Donohue e cols(3) avaliaram a eficácia e a segurança de Tiotrópio e salmeterol
com medidas de desfecho múltiplas, incluindo função pulmonar, dispnéia e
qualidade de vida relacionada à saúde em pacientes com DPOC, em um estudo
duplo-cego, randomizado, doublé-dummy, controlado por placebo, de grupos
paralelos, de 6 meses de duração comparando Tiotrópio, na dose de 18 mcg
uma vez ao dia, por meio de um inalador de pó seco, com o salmeterol,
administrado na dose de 50 mcg duas vezes ao dia, por meio de um aerossol
dosimetrado. A eficácia foi avaliada mediante a monitorização da espirometria
durante 12 horas, índice de dispnéia transicional (TDI) e Questionário
Respiratório St. George (SGRQ) de qualidade de vida relacionada à saúde
(QVRS) específico para doença respiratória.
Em comparação com o tratamento com placebo, o VEF1 matinal médio antes da
administração do medicamento após 6 meses de tratamento aumentou
significativamente mais no grupo tratado com Tiotrópio (0,14 l) do que no grupo
tratado com salmeterol (0,09 l; pTiotrópio
foi estatisticamente superior ao do salmeterol (diferença, 0,08 l; pTiotrópio melhorou a pontuação focal do TDI em 1,02 U, em comparação com o
placebo (p = 0,01), enquanto não houve nenhuma alteração significativa na
pontuação focal do TDI com o salmeterol (0,24 U). O Tiotrópio foi superior ao
salmeterol no que se refere a melhora da pontuação focal do TDI (pTiotrópio (pTiotrópio obteve uma alteração de pelo menos 4 U na
pontuação do SGRQ, em comparação com os pacientes que receberam
placebo. Ambas as drogas ativas reduziram a necessidade de salbutamol de
resgate (pTiotrópio, administrado uma vez ao
dia, produziu broncodilatação superior, melhorias na dispnéia e na proporção de
pacientes que obtiveram alterações significativas na QVRS, em comparação
com o salmeterol, administrado duas vezes ao dia em pacientes com DPOC.
Brusasco e cols(4), avaliaram as exacerbações e a utilização de serviços de
saúde em pacientes com DPOC, em dois estudos de 6 meses de duração,
randomizados, duplo-cegos controlados por placebo e doublé-dummy, de Tiotrópio na dose de 18 mcg uma vez ao dia via HANDIHALER em comparação
com salmeterol na dose de 50 mcg duas vezes ao dia por meio de aerossol
dosimetrado. 1207 pacientes participaram do estudo (Tiotrópio 402, salmeterol
405 e placebo 400).
Comparado ao placebo, o Tiotrópio (mas não o salmeterol) retardou
significativamente o tempo para o início da 1ª exacerbação. Menos
exacerbações de DPOC/paciente-ano ocorreram no grupo Tiotrópio (1,07) que
no grupo placebo (1,49, pTiotrópio teve 0,10 hospitalizações por paciente-ano
devido a exacerbações de DPOC em comparação a 0,17 para salmeterol e 0,15
para placebo (sem diferença estatística). Para todas as causas (respiratórias e
não-respiratórias) o Tiotrópio (mas não o salmeterol), associou-se a menos
hospitalizações, enquanto que os dois grupos tiveram menos dias de
hospitalização que o grupo placebo. O número de dias durante os quais os
pacientes não foram capazes de realizar suas atividades diárias comuns foi
menor no grupo Tiotrópio (Tiotrópio 8,3 (0,8), salmeterol 11,1 (0,8), placebo 10,9
(0,8), pTiotrópio, salmeterol e
placebo, respectivamente (pTiotrópio vs placebo). Em comparação com o
grupo placebo, a pontuação focal do TDI melhorou tanto no grupo Tiotrópio (1,1
(0,3) unidades, pTiotrópio foi superior ao salmeterol ao
passo que ambas as drogas ativas foram mais eficazes que placebo. O estudo
concluiu que as exacerbações de DPOC e a utilização de serviços de saúde
foram afetadas positivamente pelo tratamento diário com Tiotrópio. Exceto pelo
número de dias de hospitalização associado a todas as causas, o salmeterol
duas vezes ao dia não resultou em alterações significativas comparado ao
placebo. O Tiotrópio também melhorou a qualidade de vida relacionada à saúde,
dispnéia e função pulmonar em pacientes com DPOC.
Em um estudo com 5.993 pacientes conduzido por 4 anos (5), SPIRIVA manteve
melhoras no parâmetro volume de expiração forçada no primeiro segundo
(VEF1) através dos 4 anos no entanto não alterou a taxa de declínio anual do
VEF1.
Figura 4. VEF1 pré-dose matinal (isto é, o VEF1 antes da administração) nos grupos que
receberam Tiotrópio e placebo durante 4 anos. PTiotrópio (risco relativo (Tiotrópio/placebo)= 0,84, IC
95%= 0,73; 0,97). O tratamento com Tiotrópio diminuiu o risco de insuficiência
respiratória em 19% (2,09 versus 1,68 casos por 100 pacientes, risco relativo
(Tiotrópio/placebo)= 0,81, IC 95%= 0,65 , 1,00).
1. Casaburi R, Mahler DA, Jones PW, et al. A long-term evaluation of once-daily
inhaled tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J
2002;19:217-224.
2. Vincken W, Noord JA van, Greefhorst APM, et al. Improved health outcomes in
patients with COPD during 1 yrs treatment with tiotropium. Eur Respir J
2002;19:209-216.
3. Donohue JF, Noord JA van, Bateman ED, Langley SJ, Lee A, Witek TJ, et al. A 6-
month, placebo-controlled study comparing lung function and health status changes
in COPD patients treated with tiotropium or salmeterol. Chest 2002;122(1):47-55.
4. Brusasco V, Hodder R, Miravitlles M, et al. Health outcomes following treatment for
six months with once daily tiotropium compared with twice daily salmeterol in
patients with COPD. Thorax 2003;58:399?404.
5. Tashkin DP, Celli B, Senn S, et al. A 4-Year Trial of Tiotropium in Chronic Obstrutive
Pulmonary Disease. N Engl J Med 2008; 359:1543-54.

Modo de usar

O HANDIHALER possibilita a inalação do medicamento contido na cápsula de SPIRIVA.
O HANDIHALER foi desenvolvido especialmente para SPIRIVA, não devendo ser usado com nenhum outro medicamento.
O HANDIHALER pode ser usado por até um ano para administração de SPIRIVA.
As cápsulas de SPIRIVA devem ser usadas dentro de 9 dias após a abertura do blíster.

1 – Tampa
2 – Bocal
3 – Base
4 – Botão que perfura a cápsula
5 – Compartimento central
1. Abrir a tampa puxando-a para cima. Em seguida abrir o bocal.

2. Remover uma cápsula de SPIRIVA do blíster imediatamente antes do uso. Separar as tiras do blíster, rasgando-o na parte picotada. Levantar e puxar a folha de alumínio do blíster até que uma cápsula fique completamente visível, removê-la (Fig. A, B e C), e colocá-la no compartimento central (5). Caso uma segunda cápsula seja exposta ao ar inadvertidamente, a mesma deverá ser descartada. A posição da cápsula no compartimento não tem importância.

Observação: as cápsulas de SPIRIVA não devem ser expostas (nem no blíster e nem no HANDIHALER) a temperaturas superiores a 25 ¦C, isto é, elas não devem ser expostas à luz do sol e ao calor.
As cápsulas devem ser usadas dentro de 9 dias após a abertura do blíster.
As cápsulas de SPIRIVA contêm somente uma pequena quantidade de pó, e desse modo, as cápsulas são apenas parcialmente preenchidas.
3. Fechar firmemente o bocal até ouvir um clic. Manter a tampa aberta.

4. Segurar o HANDIHALER com o bocal para cima. Pressionar completamente o botão (4), liberando-o em seguida. Este perfura a cápsula efetuando pequenos orifícios na mesma os quais permitem a passagem do medicamento no momento da inspiração.

5. Fazer uma expiração completa.
Observação: Não expirar dentro do bocal em nenhum momento.

6. Levar o HANDIHALER até a boca e fechar os lábios firmemente ao redor do bocal. Manter a cabeça na posição vertical e inspirar lenta e profundamente, mas de maneira que se possa ouvir a vibração da cápsula. Inspirar até encher os pulmões; prender a respiração o quanto possível, mas de forma confortável e ao mesmo tempo retirar o HANDIHALER da boca.
Reassumir a respiração normal.
Repetir os itens 5 e 6, o que irá esvaziar a cápsula completamente.

7. Abrir o bocal novamente. Descartar a cápsula utilizada.
Fechar o bocal e a tampa e guardar o HANDIHALER.

Limpeza do HANDIHALER
Limpar o HANDIHALER uma vez por mês.
Abrir a tampa e o bocal. Abrir também a base levantando o botão que perfura a cápsula (4). Enxaguar todo o inalador com água morna para remover qualquer resíduo de pó. Secar completamente o HANDIHALER, batendo-o de leve em um papel toalha para remover o excesso de água e depois deixá-lo secar ao ar, deixando abertos a tampa, o bocal e a base. O tempo para que o ar seque completamente o HANDIHALER é de 24 horas, portanto, proceder à limpeza imediatamente após o uso para que este esteja pronto na administração da próxima dose.
Se necessário, pode-se efetuar a limpeza externa com um pano úmido, evitando-se panos molhados.

Uso em idosos, crianças e em outros grupos de risco

Desconhecem-se restrições ou precauções especiais para o uso do produto em
pacientes com idade acima de 65 anos, desde que sigam corretamente as
precauções e a orientação médica.
A segurança e eficácia de Tiotrópio, pó para inalação, não foi estabelecida em
pacientes pediátricos e, portanto, SPIRIVA não deve ser utilizado em crianças.

Armazenagem

Conserve o produto em temperatura inferior a 25°C, ao abrigo da luz do sol e da umidade. Evite o congelamento.

Dizeres legais

MS-1.0367.0137
Farmacêutica responsável: Laura M. S. Ramos ? CRF/SP ? 6870
N° do lote, data de fabricação e prazo de validade: vide cartucho.
Esta bula é atualizada continuamente. Por favor, proceda à sua leitura antes de
utilizar o medicamento.
Para sua segurança, mantenha esta embalagem até o uso total do
medicamento.
Fabricado e embalado por:
Boehringer Ingelheim PharmaGmbH & Co. KG
Ingelheim am Rhein ? Alemanha
Importado por:
Boehringer Ingelheim do Brasil Química e Farmacêutica Ltda.
Rod. Regis Bittencourt (BR116), km 286
Itapecerica da Serra ? SP
CNPJ/MF n° 60.831.658/0021-10
SAC 0800-7016633

Data da bula

Jan 2 2009 12:00AM