Benefícios da quimioterapia neoadjuvante para câncer retal

Adicionar quimioterapia neoadjuvante à quimiorradioterapia pré-operatória (CRT) para câncer retal localmente avançado levou a uma sobrevida livre de doença (SLD) e menos toxicidade em comparação com um regime padrão de CRT neoadjuvante e terapia adjuvante, um ensaio randomizado.

A SLD em 3 anos melhorou de 69% com tratamento padrão para 76% com quimioterapia neoadjuvante seguida por quimiorradioterapia (CRT) antes da cirurgia. Os eventos adversos de grau 3/4 associados à quimioterapia adjuvante ocorreram inconscientemente com menos frequência em pacientes que receberam quimioterapia neoadjuvante, conforme relatado no Lancet Oncology.

“A sobrevida livre de doença melhorada no grupo de quimioterapia neoadjuvante e a toxicidade reduzida indica que a abordagem perioperatória é mais eficiente e melhor tolerada do que a quimioterapia adjuvante. Portanto, esses resultados podem mudar uma prática clínica”, disse Thierry Conroy, MD, do Instituto do Câncer de Lorraine, na França, e colegas.

Os resultados, combinados com aqueles do estudo RAPIDO de fase III, apoiam a visão clínica de que a era da terapia totalmente neoadjuvante chegou. No entanto, o impacto na prática clínica pode diferir de acordo com os padrões atuais em diferentes centros médicos.

“Considerando os dois estudos juntos, a prova da superioridade do neoadjuvante sobre a quimioterapia adjuvante é forte”, afirmou Joanna Socha, MD, e Krzysztof Bujko, MD, ambos do Instituto Militar de Medicina de Varsóvia, na Polônia. “Portanto, nas instituições onde a quimioterapia adjuvante tem sido o padrão de atendimento até hoje, a resposta à questão de saber se já estamos ou não na era do tratamento neoadjuvante total para o câncer retal é: sim, estamos. No entanto, em aquelas instituições onde a quimioterapia adjuvante não tem sido o padrão de atendimento, a resposta pode ser negativa.”

A prática de evitar a quimioterapia adjuvante tem suporte de uma meta-análise que não revelou um benefício na sobrevida global ou SLD com quimioterapia adjuvante versus observação.

“Evidências inequívocas para informar a mudança de prática podem ser fornecidas por relatórios futuros de estudos de fase III mostrando uma preservação do órgão em uma alta proporção de pacientes ou uma melhora na sobrevida geral após o tratamento neoadjuvante total”, concluiu Socha e Bujko.

Para pacientes com câncer retal localmente avançado (estágios T3, T4 ou N +), o padrão atual de tratamento consiste em quimiorradioterapia seguida por excisão mesorretal total (TME), observaram Conroy e colegas. A abordagem oferece um bom controle local da doença, mas uma metástase à distância continua sendo um problema.

A quimioterapia adjuvante após a TRC pré-operatória permanece controversa, pois não evidencia uma melhora na SG, em parte devido à adesão ao tratamento. Os estudos de fase II de terapia neoadjuvante total produziram resultados promissores, mas faltam dados que podem alterar a prática dos estudos de fase III.

Detalhes do estudo

Para atender à necessidade de dados de fase III, pesquisadores em 35 centros franceses conduziram o estudo UNICANCER-PRODIGE 23 para comparar uma terapia neoadjuvante total com a terapia padrão.

Todos os pacientes receberam TRC pré-operatório, seguido por cirurgia (TME fortemente recomendado) e quimioterapia adjuvante (3 meses sem braço neoadjuvante e 6 meses sem braço controle). Os pacientes randomizados para o braço neoadjuvante receberam o FOLFIRINOX6 modificado antes do CRT.

O endpoint primário foi SLD de 3 anos, os endpoints secundários incluíram sobrevida global, sobrevida livre de metástases (SLM) e sobrevida específica do câncer (SEC). Uma análise de dados incluiu 461 pacientes randomizados com câncer retal localmente avançado recém-diagnosticado, comprovado por biópsia.

Após um acompanhamento médio de 46,5 meses, o risco de SLD em 3 anos foi reduzido em 31% no grupo de neoadjuvante. A sobrevida global em 3 anos não diferiu (91% com terapia neoadjuvante vs 88%), nem o SEC de 3 anos. A SLM em 3 anos foi melhorada no grupo neoadjuvante.

Significativamente mais eventos adversos de grau 3/4 associados à quimioterapia adjuvante ocorreram no braço de controle.

Neutropenia de grau 3/4, trombocitopenia e linfopenia ocorreram descritas mais frequentemente nos pacientes que receberam 6 meses de terapia adjuvante. Em geral, eventos não hematológicos ocorreram com mais frequência no grupo de controle, incluindo eventos de todos os graus e grau 3/4.

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O estudo original foi publicado no The Lancet Oncology

* “Neoadjuvant chemotherapy with FOLFIRINOX and preoperative chemoradiotherapy for patients with locally advanced rectal cancer (UNICANCER-PRODIGE 23): a multicentre, randomised, open-label, phase 3 trial” – 2021

Autores do estudo: Prof Thierry Conroy, MD, Prof Jean-François Bosset, MD, Pierre-Luc Etienne, MD, Emmanuel Rio, MD, Éric François, MD, Nathalie Mesgouez-Nebout, MD, et al – 10.1016/S1470-2045(21)00079-6