Revascularização cirúrgica para pacientes com isquemia crônica

A revascularização cirúrgica levou a menos eventos adversos importantes nos membros e mortes em comparação com a terapia endovascular em pacientes com isquemia crônica com risco de membro, de acordo com o estudo prospectivo randomizado BEST-CLI.

Após um seguimento médio de 2,7 anos, o desfecho primário composto de eventos adversos maiores de membros e morte por qualquer causa ocorreu em 42,6% dos pacientes que tinham uma veia safena magna adequada disponível para cirurgia (coorte 1) em comparação com 57,4% que foram designados para terapia endovascular, relatou Alik Farber, MD, do Boston Medical Center da Boston University.

No entanto, nenhuma diferença significativa foi observada entre os pacientes que necessitaram de um conduto de derivação alternativo (coorte 2). Aqui, os eventos de desfecho primário ocorreram em 42,8% do grupo cirúrgico versus 47,7% do grupo endovascular após um acompanhamento médio de 1,6 anos.

Esses resultados foram apresentados na reunião anual da American Heart Association e publicados simultaneamente no New England Journal of Medicine.

Olhando para cada resultado separadamente, não houve diferenças na morte por qualquer causa entre os grupos da coorte 1 — 33% dos pacientes cirúrgicos versus 37,6% dos pacientes endovasculares — mas os grupos diferiram para amputações acima do tornozelo do membro índice. Houve também significativamente menos reintervenções importantes do membro índice com cirurgia.

Para a coorte 2, não houve diferenças entre os grupos de cirurgia e terapia endovascular para todas as causas de morte e amputações acima do tornozelo do membro índice, mas houve uma diferença significativa nas reintervenções maiores do membro índice.

De acordo com as diretrizes atuais, pacientes com doença arterial periférica e isquemia crônica com risco de membro podem ser tratados com cirurgia ou terapia endovascular. Sem tratamento adequado, a isquemia crônica com risco de membro leva a grandes amputações em 1 ano em 25% dos pacientes.

“A preferência do procedimento pode variar por instituição e por profissional de saúde com base na experiência e treinamento ou disponibilidade de tecnologia”, observou Farber. “À medida que as técnicas minimamente invasivas se tornaram mais disponíveis há duas décadas, houve uma tendência para menos cirurgias de bypass. No entanto, não está claro o que é melhor para pessoas com isquemia crônica com risco de membros, nas quais os riscos são altos”.

Comentando sobre o estudo, o debatedor designado W. Schuyler Jones, MD, do Duke Clinical Research Institute em Durham, Carolina do Norte, disse que a evidência sobre qual procedimento é melhor tem sido escassa.

“Todos esperávamos com grande expectativa pelos resultados do BEST-CLI”, acrescentou. “Como mostrado pelo Dr. Farber, houve uma vantagem precoce e prolongada com a cirurgia em comparação com a terapia endovascular. Este era um grupo grande, diversificado e contemporâneo de pacientes. O desenho e a conduta do estudo foram incrivelmente bem feitos”.

Detalhes do estudo

Este estudo internacional incluiu 1.830 pacientes de 150 locais, principalmente nos EUA. A Coorte 1 incluiu 718 pacientes no braço de cirurgia e 716 no braço de terapia endovascular. Em ambos os grupos, a média de idade foi de 67 anos, 28-29% eram mulheres, 70-74% eram brancos e 17-22% eram negros. A Coorte 2 incluiu 197 pacientes no braço de cirurgia e 199 no braço de terapia endovascular. A média de idade foi de 68-69, 28% eram mulheres, 67-74% eram brancos e 21-29% eram negros.

Em uma entrevista coletiva, o coautor Matthew Menard, MD, do Brigham and Women’s Hospital e da Harvard Medical School, em Boston, observou que não houve diferença na qualidade de vida entre os grupos.

“As ferramentas de avaliação que usamos não mediram diretamente os tempos de recuperação após os procedimentos”, disse ele ao MedPage Today, sugerindo que existem maneiras indiretas de determinar qual seria o papel da recuperação.

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O estudo original foi publicado no New England Journal of Medicine

* “Surgery or Endovascular Therapy for Chronic Limb-Threatening Ischemia” – 2022

Autores do estudo: Farber A, et al – Estudo