Resolução para gravidez persistente de localização desconhecida

Entre as pacientes com gravidez persistente de localização desconhecida, o manejo ativo usando evacuação uterina ou metotrexato empírico foi mais eficaz na resolução do que o manejo expectante, de acordo com um ensaio clínico randomizado.

Mais mulheres randomizadas para métodos de manejo ativo para uma gravidez de localização desconhecida – que é um fator de risco para gravidez ectópica – resolveram com sucesso sua gestação em comparação com aquelas randomizadas para manejo expectante, relatou Kurt Barnhart, MD, da Universidade da Pensilvânia, na Filadélfia , e colegas.

Conforme mostrado no estudo da equipe no JAMA, as pacientes randomizadas para tratamento ativo também tinham menos probabilidade de se submeter a uma cirurgia não planejada ou receber metotrexato não programado.

Entre todas as pacientes que foram submetidas a tratamento ativo para resolver sua gravidez, aquelas que receberam um regime de duas doses de metotrexato não se saíram pior do que as que tiveram uma evacuação uterina seguida de medicação, se necessário.

“Uma gravidez em local desconhecido pode ser, e muitas vezes é, um evento sério”, disse Barnhart. De acordo com ele, essas descobertas vão contra a percepção de que monitorar de perto essas pacientes é sempre a melhor maneira de tratá-las. É também o primeiro ensaio a comparar a eficácia do metotrexato empírico à evacuação uterina, afirmou.

O estudo teve uma taxa de cruzamento alta, com 39% das participantes rejeitando sua atribuição aleatória de escolher outro curso de tratamento, Barnhart observou. Das que escolheram um tratamento diferente, um número maior de pacientes mudou para a conduta expectante em comparação com os grupos de evacuação uterina e metotrexato empírico.

“Agora temos alguns dados objetivos sobre como essas três terapias funcionam”, disse Barnhart. “O que ainda não sabemos é o que essas pacientes querem”, afirmou, acrescentando que as descobertas ajudarão pacientes e provedores na tomada de decisão compartilhada e informada.

Amy Harrington, MD, da University of Rochester Medical Center em Nova York, que não esteve envolvida com esta pesquisa, disse que o estudo fornece informações baseadas em evidências sobre a eficácia do tratamento cirúrgico e médico para gravidezes persistentes em local desconhecido em comparação com a conduta expectante.

“Normalmente oferecemos às mulheres todas essas opções, mas não tínhamos grandes dados sobre o que funcionaria melhor”, disse Harrington.

Ela relatou que as descobertas mostram mais previsibilidade com métodos de gerenciamento ativos – o que significa que o plano provavelmente funcionará e avançará até a conclusão. Contudo, eles também mostram que a conduta expectante é uma opção razoável para os pacientes que a escolhem, acrescentou.

“Este estudo não muda necessariamente o que vamos oferecer para as pacientes”, disse Harrington. “Mas para o aconselhamento da paciente, isso vai ser muito valioso.”

Embora diagnosticar uma falha na gravidez precoce seja simples quando um ultrassom detecta definitivamente uma gravidez intra-uterina ou extra-uterina, a imagem não identifica a localização em aproximadamente 40% das mulheres que se apresentam para avaliação, Barnhart e colegas explicaram. Atualmente, não há consenso sobre o manejo ideal de pacientes com gravidez prolongada de localização desconhecida.

Detalhes do estudo

Para o estudo, o grupo de Barnhart teve como objetivo determinar se o manejo ativo ou expectante era mais eficaz na resolução dessas gestações e comparou o manejo ativo com um regime de duas doses de metotrexato com evacuação uterina.

Os pesquisadores relataram os resultados do estudo ACT or NOT, um ensaio clínico multicêntrico randomizado para avaliar tratamentos para mulheres com gravidez persistente de localização desconhecida.

As participantes incluíram mulheres hemodinamicamente estáveis ​​com mais de 18 anos que não tiveram nenhuma evidência de gravidez intrauterina ou extrauterina definitiva detectada com ultrassom transvaginal e níveis de hormônio da gravidez consistentes com uma gestação inviável.

O manejo expectante consistiu em vigilância clínica rigorosa e monitoramento dos níveis de gonadotrofina coriônica humana (hCG) em série de 4 a 7 dias. No grupo de manejo cirúrgico, as pacientes foram submetidas à evacuação uterina seguida de metotrexato para aquelas cujos níveis de hCG não diminuíram em pelo menos 15% após o procedimento.

No grupo de tratamento médico, as pacientes receberam um protocolo de duas doses de metotrexato, com duas doses intramusculares de 50 mg/m² administradas com 3 dias de intervalo.

Um total de 255 mulheres foram incluídas no estudo, avaliadas entre 2014 e 2019. Pacientes em todas as três coortes de tratamento tinham uma idade média de aproximadamente 32 anos, e mais de um terço em cada grupo usava tecnologia de reprodução assistida.

Quase 100 pacientes mudaram sua alocação de randomização. Cerca de 48% das pacientes randomizadas recusaram a evacuação uterina, 42% recusaram o metotrexato empírico e 27% recusaram o manejo expectante. Mais pacientes que optaram por mudar seu curso de tratamento escolheram receber conduta expectante em vez de métodos cirúrgicos e médicos.

No geral, as mulheres que foram submetidas a tratamento ativo foram mais propensas a resolver sua gravidez sem alterar sua estratégia de manejo inicial em comparação com aqueles no grupo de manejo expectante. Não houve diferença estatisticamente significativa tanto no tempo de resolução quanto no número total de visitas entre os grupos de gerenciamento ativo e expectante.

Entre os dois grupos de tratamento ativo, o regime de duas doses de metotrexato não foi inferior à evacuação uterina. O tempo de resolução e o número total de visitas também não foram diferentes entre essas duas coortes.

Em todas as três coortes, 44,2% a 52,9% das mulheres apresentaram sangramento vaginal, que foi o evento adverso mais comum.

As limitações do estudo, disseram os pesquisadores, incluem a alta taxa de crossover, que pode ter introduzido um viés no ensaio clínico randomizado; e que uma alta porcentagem de participantes do ensaio tinha uma idade gestacional precoce, baixos níveis de hormônio da gravidez e usavam métodos de reprodução assistida, o que pode ter distorcido os resultados.

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O estudo original foi publicado no JAMA

“Effect of an Active vs Expectant Management Strategy on Successful Resolution of Pregnancy Among Patients With a Persisting Pregnancy of Unknown Location: The ACT or NOT Randomized Clinical Trial” – 2021

Autores do estudo: Barnhart KT, et al – Estudo