Pesquisadores avaliam efeitos de terapias para embolia pulmonar aguda

A embolia pulmonar aguda (EPA) é uma das principais causas de morte e doença em pessoas hospitalizadas. A EPA ocorre quando um pedaço de coágulo de sangue (o êmbolo) se desprende de um coágulo de sangue em outra parte do corpo (trombose venosa profunda) e viaja no sangue para os pulmões. O êmbolo fica preso no(s) vaso(s) sanguíneo(s) do pulmão e as consequências variam de ausência de sintomas a morte súbita.

O risco de morrer de EPA pode ser classificado por avaliação clínica, juntamente com exames de imagem e sangue médicos especializados. O risco de morte determina qual tratamento a pessoa afetada deve receber.

Como a embolia pulmonar aguda é tratada?

O principal tratamento para EPA são medicamentos para afinar o sangue (anticoagulação). Isso impede a formação de novos coágulos sanguíneos enquanto o corpo dissolve lentamente o coágulo, mas não se livra do coágulo sanguíneo.

Pessoas com EPA de alto risco (massivo) estão tão doentes que um medicamento adicional para rebentar coágulos (trombolítico) é recomendado – assim como anticoagulação – para salvar suas vidas. O trombolítico geralmente é administrado por gotejamento em uma veia do braço (trombólise sistêmica). O trombolítico circula no sangue para os pulmões e dissolve o coágulo.

Infelizmente, a maioria das pessoas não recebe trombólise sistêmica porque tem um fator de risco (como cirurgia recente), o que torna muito grande o risco de sangramento maior após receber o trombolítico. A trombólise sistêmica não funciona em 8% das pessoas que a recebem, então elas precisam de outra dose ou de um tratamento alternativo. A cirurgia para EPA é um tratamento alternativo de resgate, mas não está amplamente disponível.

Para EPA de risco intermediário (submassivo), a administração do medicamento trombolítico não é recomendada porque o risco de sangramento maior supera o benefício. Essas pessoas geralmente recebem apenas anticoagulação. No entanto, algumas pessoas com risco intermediário piorarão e morrerão. Identificar esse subgrupo de maior risco para que possam receber um tratamento mais agressivo pode reduzir a morte e a doença.

Objetivo da revisão

Há muito interesse em novos tratamentos direcionados por cateter projetados especificamente para o tratamento de EPA. O dispositivo de cateter é um pequeno tubo de plástico flexível que é inserido através de um pequeno corte em uma veia no pescoço ou na virilha. O médico assistente observa em uma tela enquanto eles conduzem o tubo sem dor pelas veias da pessoa até o coágulo de sangue nos pulmões, usando orientação de raios-X.

Isso evita grandes cortes e geralmente não precisa de anestesia geral. O cateter entrega o medicamento trombolítico diretamente no coágulo sanguíneo. Este método pode ser mais eficaz na dissolução dos coágulos sanguíneos do que os medicamentos administrados na corrente sanguínea do braço, que normalmente são redirecionados para longe dos vasos pulmonares bloqueados.

Uma dose muito menor (cerca de 10% a 20%) do medicamento trombolítico pode ser usada, em comparação com a dose administrada na veia do braço. Isso pode reduzir a chance de sangramento maior, mas com o mesmo benefício na dissolução do coágulo. Outros dispositivos de cateter podem sugar o coágulo de sangue diretamente do vaso sanguíneo bloqueado (embolectomia por cateter).

Isso pode ser útil para pessoas que não podem receber trombólise (por exemplo, devido a uma cirurgia recente, acidente vascular cerebral anterior ou gravidez) ou se a trombólise não funcionou. Alguns estudos sugerem que quanto mais o coágulo for removido dos pulmões, menor a chance de a pessoa afetada desenvolver problemas crônicos de saúde.

Infelizmente, não se sabe como os tratamentos baseados em cateter se comparam a outros tratamentos para pessoas com EPA de alto risco e risco intermediário. Os dispositivos de cateter são caros e têm suas próprias complicações. É preciso conhecer os melhores tratamentos de EPA para salvar vidas e prevenir danos acidentais.

O que os autores fizeram?

Os autores realizaram uma pesquisa detalhada da literatura para ensaios clínicos randomizados (ECRs) de tratamentos baseados em cateter de EPA de alto risco (maciço) e risco intermediário (submaciço).

Eles escolheram os ECRs porque eles fornecem o mais alto padrão de evidência para informar as diretrizes de tratamento. A equipe comparou, resumiu os resultados e avaliaram a confiança nas evidências, com base em fatores como métodos e tamanho do estudo.

Achados os autores

Um estudo atendeu aos critérios de inclusão. O estudo analisou o benefício da adição de trombólise dirigida por cateter à anticoagulação com heparina em 59 pessoas com EPA de risco intermediário.

O estudo não mostrou diferenças claras entre trombólise dirigida por cateter mais anticoagulação versus anticoagulação isolada em mortes, sangramento maior e menor, EPA recorrente e tempo de internação hospitalar. A qualidade de vida não foi avaliada.

Conclusão dos autores

Há uma falta de evidências para apoiar a adoção generalizada de terapias intervencionistas baseadas em cateter para embolia pulmonar aguda. Foi identificado um pequeno estudo que não mostra diferenças claras entre trombólise dirigida por cateter aumentada por ultrassom com alteplase mais heparinização sistêmica versus heparinização sistêmica isolada em mortalidade por todas as causas, taxas de hemorragias maiores e menores, EPA recorrente e tempo de internação hospitalar. A qualidade de vida não foi avaliada.

Várias pequenas séries de casos retrospectivos, registros prospectivos de pacientes e estudos de braço único sugerem benefícios potenciais dos tratamentos baseados em cateter, mas fornecem evidências insuficientes para recomendar essa abordagem em relação a outros tratamentos baseados em evidências.

Os pesquisadores devem considerar desfechos primários clinicamente relevantes (por exemplo, mortalidade e tolerância ao exercício), em vez de marcadores substitutos (por exemplo, razão ventrículo direito para ventrículo esquerdo – VD:VE) ou carga de trombo), que têm utilidade clínica limitada. Os ensaios devem incluir um grupo de controle para determinar se os efeitos são específicos do tratamento.

__________________________
O estudo original foi publicado na Cochrane Library

* “Catheter‐directed therapies for the treatment of high risk (massive) and intermediate risk (submassive) acute pulmonary embolism” – 2022

Autores do estudo: Harvey JJ, Huang S, Uberoi R – Estudo