Risco de depressão em pacientes que tiveram derrame

O tratamento diário com um inibidor seletivo da recaptação da serotonina (SSRI) não teve efeito sobre o risco de depressão dos sobreviventes de derrame, que diminuiu por conta própria em 6 meses, descobriu uma análise secundária do estudo AFFINITY.

Entre os participantes do estudo que tiveram um derrame recente, o uso de fluoxetina (Prozac) não reduziu os sintomas de depressão clinicamente significativos, que no início do estudo afetaram 18,9% do grupo de fluoxetina e 18,5% do grupo de placebo, caindo em 26 semanas para 7,0% e 8,2%, respectivamente, de acordo com o estudo publicado no JAMA Neurology.

A prevalência cumulativa de sintomas clinicamente significativos durante o estudo foi de 20,2% no grupo da fluoxetina e 21,1% no grupo do placebo, relatou Osvaldo Almeida, PhD, da University of Western Australia em Perth, e colegas.

Da mesma forma, as taxas de depressão autoavaliada recentemente desenvolvida durante o estudo foram semelhantes em ambos os grupos tratados com fluoxetina e placebo.

“Os resultados do estudo AFFINITY mostraram que a prevalência de sintomas clinicamente significativos de depressão diminui continuamente durante os primeiros 6 meses após um AVC associado a déficits neurológicos mínimos a moderados, e tal diminuição não é afetada pelo uso diário de rotina de 20 mg de cloridrato de fluoxetina”, concluiu o grupo.

Assim, sua análise falhou em replicar os resultados positivos de outros testes com fluoxetina no cenário de acidente vascular cerebral.

O interesse nos benefícios potenciais do papel da fluoxetina na depressão pós-AVC – afetando um em cada três pacientes dentro de um ano após o AVC – foi alimentado uma década atrás, quando o estudo FLAME relatou que 20 mg diários de fluoxetina aumentaram a recuperação motora e diminuíram a proporção de sobreviventes de AVC com depressão em 3 meses.

Embora a melhora funcional não tenha sido replicada nos estudos subsequentes, os benefícios na depressão foram observados novamente nos estudos FOCUS e EFFECTS.

O principal achado do AFFINITY foi a falta de melhora no resultado funcional da fluoxetina após o AVC – mas um aumento nas quedas, fraturas ósseas e convulsões epilépticas.

Por enquanto, “o uso de fluoxetina para prevenir a depressão pós-AVC deve ser considerado apenas se a evidência do benefício superar o risco potencial de dano”, disseram os pesquisadores.

Em um editorial anexo, Michael Hill, MD, MSc, e Sean Dukelow, MD, PhD, ambos da University of Calgary em Alberta, observaram que, na prática clínica, “os tratamentos farmacológicos para a depressão são iniciados um pouco (ou muito) mais tarde do que os 15 dias após o AVC usados ​​no estudo AFFINITY e após as avaliações de depressão administradas pelo médico.”

Detalhes do estudo

Para sua análise secundária, Almeida e colegas avaliaram a prevalência de depressão em 1.221 pacientes inscritos no AFFINITY dentro de 2-15 dias após sofrer um acidente vascular cerebral. Os participantes foram recrutados em centros na Austrália, Nova Zelândia e Vietnã entre janeiro de 2013 e junho de 2019, com 614 alocados aleatoriamente para 20 mg de cloridrato de fluoxetina diariamente e 607 para placebo.

Os grupos foram equilibrados nas medidas demográficas e clínicas de base. Os participantes em cada braço do estudo tinham em média 64 anos de idade e aproximadamente 63% eram homens; a gravidade média do AVC foi moderada, com uma pontuação da escala de AVC do NIH de 6.

Notavelmente, em contraste com estudos anteriores usando um diagnóstico clínico não estruturado de depressão, os investigadores do AFFINITY confiaram no Questionário de Saúde do Paciente (PHQ) -9 autoaplicável para avaliar os sinais e sintomas de depressão.

“Nossas repetidas avaliações com um instrumento de depressão válido não conseguiram replicar os resultados [do ensaio anterior com fluoxetina] mostraram que a concordância entre a definição de depressão do PHQ-9 e o diagnóstico de depressão relatado pelos participantes é pobre”, observaram Almeida e coautores.

De fato, dos participantes do AFFINITY com pontuações no PHQ-9 abaixo de 9 no início do estudo, houve uma tendência para menos depressão diagnosticada pelo médico no grupo da fluoxetina.

“Diagnosticar depressão maior nos primeiros 15 dias após o derrame provavelmente tem menor especificidade do que esperar mais e permitir tempo para uma avaliação mais abrangente”, acrescentaram os autores do estudo.

A fluoxetina também não reduziu o desfecho secundário da proporção de participantes que receberam prescrição de um antidepressivo não experimental ou tratamento não farmacológico.

A interação com o tempo não foi significativa, nem foram os resultados afetados por fatores do paciente, incluindo tipo de acidente vascular cerebral, sexo, história de depressão e país.

Almeida e colegas alertaram que esses resultados se aplicam principalmente a pacientes com acidente vascular cerebral que tiveram déficits neurológicos leves a moderados, portanto, foram capazes de completar o PHQ-9. Eles reconheceram que a perda de um terço dos participantes na semana 26 pode ter tornado o estudo insuficiente para mostrar uma redução modesta no risco de depressão.

“Também pode valer a pena considerar que, como qualquer doença grave, o derrame será comumente associado a um transtorno de adaptação à medida que os pacientes passam por um processo de luto, antes de se adaptarem e compensarem”, de acordo com Hill e Dukelow.

“A implicação é que o tamanho do efeito procurado pode ter sido muito grande – os autores calcularam que o estudo tinha poder adequado para detectar uma diferença de risco de 7%. Alterações clinicamente menores, medidas usando este instrumento ou talvez com uma combinação de instrumentos existentes, ainda pode ser importante para a recuperação do derrame”, disseram os editorialistas.

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O estudo original foi publicado no JAMA Neurology

“Depression Outcomes Among Patients Treated With Fluoxetine for Stroke Recovery: The AFFINITY Randomized Clinical Trial” – 2021

Autores do estudo: Almeida OP, et al – Estudo