Cefaleia: causas, variações, sintomas e tratamento

A dor de cabeça é um sintoma muito comum e que acomete inúmeras pessoas, porém o seu diagnóstico não é tão simples quanto parece e é necessário um entendimento maior para que o tratamento seja o mais adequado. A cefaleia pode ser causada por alguma anormalidade grave subjacente, mas geralmente vem de transtornos denominados cefaleias primárias, como a enxaqueca, cefaleia do tipo tensional, cefaleia em salvas e hemicrania paroxística.

Cefaleias de início recente, intensas ou agudas possuem maior possibilidade de estarem relacionadas a um distúrbio intracraniano do que cefaleias crônicas. 

Outras causas secundárias e fundamentais a serem consideradas incluem lesões intracranianas, traumatismo craniano, espondilose cervical, doença dentária ou ocular, disfunção da articulação temporo-mandibular, sinusite, hipertensão, depressão e diversos distúrbios médicos gerais.

A intensidade, a qualidade, o local da dor e a duração da cefaleia são informações que podem fornecer os indícios para a causa subjacente.

 

Diagnóstico

As cefaleias primárias podem ser diagnosticadas principalmente através da história clínica do paciente, ou seja, na anamnese e no exame físico. Para as cefaleias secundárias existem os exames complementares, como a coleta de líquor cefalorraquidiano ou exames de imagem, quando dados trazem sinais de alerta (red flags).

 

Sinais de alerta (red flags) na avaliação de um paciente com cefaleia

• Cefaleia de início abrupto (atinge a intensidade máxima em menos de 1 minuto)
• Primeira ou pior cefaleia já ocorrida
• Progressão subaguda (dias a semanas) com piora na intensidade/frequência
• Mudança de padrão ou surgimento de um novo tipo de cefaleia
• Novo tipo de cefaleia em pacientes com mais de 50 anos
• Cefaleia em pacientes com sintomas sistêmicos (febre, emagrecimento, rinorreia purulenta, hipertensão súbita, espessamento das artérias temporais superficiais, etc)
• Cefaleia em pacientes com HIV ou câncer
• Cefaleia em pacientes com glaucoma ou outras doenças oculares
• Aura prolongada ou persistente
• Cefaleia que surge ou desaparece com a alteração postural
• Cefaleia em pacientes com história de epilepsia ou traumatismo craniencefálico recente
• Anormalidades no exame neurológico (alteração da consciência, linguagem, motricidade ocular, campos visuais, funções sensitivas ou motoras, papiledema ou sinais de irritação meníngea)
• Cefaleia unilateral estrita ou exclusivamente occipital
• Ausência de melhora com tratamento adequado
• Cefaleia desencadeada pela tosse, atividade física, atividade sexual ou manobra de Valsalva

 A coleta de informações sobre a história clínica deve levar em consideração alguns aspectos que fazem parte da rotina da anamnese da dor e que podem auxiliar a codificar as cefaleias:

• Número de crises
• Duração e frequência das crises
• Características da cefaleia: qualidade, localização, intensidade, fatores de alívio e agravantes
• Sintomas associados: fotofobia, fonofobia, osmofobia, náuseas e/ou vômitos, postura ou atitude
• Excluir cefaleias secundárias

 

Migrânea

A migrânea, ou enxaqueca, é uma doença que se deve principalmente ao fator socioeconômico. Menos de 50% da população recebe tratamento, o número é ainda menor quando se trata dos pacientes que procuram tratamento.

A enxaqueca é uma modalidade de cefaleia primária, intensidade moderada a intensa, pode ser agravada pela atividade física de rotina, associada a náuseas e vômitos, seguida por fotofobia e fonofobia.

Ela pode ocorrer com aura (sintoma neurológico focal que pode ser visual, sensorial ou motor), ou sem aura.

 

Critérios diagnósticos para migrânea sem aura

• Pelo menos 5 crises, preenchendo os critérios abaixo
• Cefaleia de 4 a 72 horas (sem tratamento ou tratamento ineficaz)
• A cefaleia tem pelo menos duas das seguintes características:

1. Localização unilateral
2. Caráter pulsátil
3. Intensidade moderada ou forte
4. Exacerbada por ou levando o indivíduo a evitar atividades físicas rotineiras

• Durante a cefaleia pelo menos um dos sintomas:

1. Náusea e/ou vômitos
2. Fotofobia e fonofobia

 

Critérios diagnósticos para migrânea com aura

• Pelo menos 2 crises, preenchendo os critérios abaixo
• Um ou mais dos sintomas de aura a seguir:

1. Visual
2. Sensitiva
3. Fala e/ou linguagem
4. Motora
5. Tronco cerebral
6. Retiniana

• Duas ou quatro das seguintes características

1. Pelo menos um sintoma de aura desenvolve-se gradualmente em cerca de 5 minutos e/ou dois ou mais ocorrem em sucessão
2. Cada sintoma de aura individual dura de 5 a 60 minutos
3. Pelo menos um dos sintomas de aura é unilateral
4. A aura é acompanhada, ou seguida, dentro de uma hora, por cefaleia

 

Tratamento para as crises de migrânea

Estratégia	Medicamentos	Doses	Dose máxima diária
Paracetamol e anti-inflamatórios não esteroides (AINEs): para o tratamento inicial das crises de intensidade leve a moderada	Paracetamol Ácido acetilsalicílico Ibuprofeno Naproxeno sódico Diclofenaco potássio	1.000mg 1.000mg 400 a 600mg 500 a 550mg 50mg	4.000mg 5.400mg 2.400mg 1.375mg 150mg
Triptanos: crises de migrânea moderadas a graves	Sumatriptana: Oral Nasal  Subcutânea Rizatriptana Zolmitriptana Naratriptana	50 a 100mg10 a 20mg 6mg 10mg 2,5mg 2,5mg	200mg40mg 12mg 20mg 10mg 5mg
Crises refratárias	Naproxeno+sumatriptana Di-idroergotamina (apenas os que não respondem ao triptano) Clorpromazina Dexametasona	500+50mg 500+85mg 2mg 10 a 50mg 4mg	Duas doses 6mg 200mg Fixo por 3 a 5 dias
Pacientes com contraindicações a fármacos vasoconstritores	AINEs, agonistas dopaminérgicos, analgésicos combinados com cafeína	Individualizar	Individualizar

 

Cefaleia do tipo tensional

A cefaleia do tipo tensional pode ser definida como uma dor de cabeça bilateral, não pulsátil, sem náuseas ou vômitos. Os pacientes podem apresentar fotofobia ou fonofobia, mas não ambos, a dor de cabeça não piora com a atividade.

 

Critérios diagnósticos para a cefaleia do tipo tensional

• Pelo menos 10 crises, preenchendo os critérios abaixo
• Cefaleia durando de 30 minutos a 7 dias
• A cefaleia possui ao menos duas das quatro características:

1. Localização bilateral
2. Caráter em pressão/aperto (não pulsátil)
3. Interatividade leve ou moderada
4. Não é agravada por atividades físicas rotineiras

• Ambos sintomas:

1. Ausência de náuseas ou vômitos
2. Não mais que um dos sintomas de fotofobia ou fonofobia

 

Fármacos recomendados para o tratamento abortivo da cefaleia do tipo tensional

Fármaco	Dose
Ibuprofeno	200-800mg
Cetoprofeno	25mg
Ácido acetilsalicílico	500-1.000mg
Naproxeno	375-550mg
Diclofenaco	12,5-100mg
Paracetamol	1.000mg
Analgésicos combinados com cafeína	65-200mg (cafeína)

 

Fármacos recomendados para o tratamento profilático da cefaleia do tipo tensional (quadros muito frequentes ou crônicos)

Fármaco	Dose
Fármaco de primeira escolha
Amitriptilina	30-75mg
Fármacos de segunda escolha
Mirtazapina	30mg
Venlafaxina	150mg
Fármacos de terceira escolha
Clomipramina	75-150mg
Maprotilina	75mg
Mianserina	30-60mg

 

Cefaleias trigeminoautonômicas

As cefaleias trigeminoautonômicas são um grupo mais incomum de cefaleias, clinicamente caracterizadas por crises recorrentes unilaterais de curta-duração. São associadas a um ou mais sintomas autonômicos: ptose, hiperemia conjuntival, lacrimejamento, congestão nasal ou rinorreia, ipsilaterais à dor.

 

Critérios diagnósticos para cefaleias em salvas (mais longas e menos frequentes)

• Pelo menos 5 crises, preenchendo os critérios abaixo
• Dor forte ou muito forte, unilateral, orbitária, supraorbitária e/ou temporal, duração de 15 a 180 minutos (sem tratamento)
• Uma ou ambas das seguintes características

1. Pelo menos um dos sinais e sintomas, ipsilaterais à cefaleia
2. Sensação de inquietude ou agitação

• As crises possuem uma frequência de 1 a cada 2 dias a 8 por dia em mais da metade do tempo quando a doença está ativa

 

Critérios diagnósticos para hemicrania paroxística (duração e frequência intermediária)

• Pelo menos 20 crises, preenchendo os critérios abaixo
• Dor forte unilateral, orbitária, supraorbitária e/ou temporal, durando de 2 a 30 minutos
• Pelo menos um dos sinais e sintomas, ipsilaterais a cefaleia
• Crises superiores a 5 por dia em mais da metade do tempo
• Crises evitadas através de doses terapêuticas de indometacina

 

Critérios diagnósticos para crises de neuralgiforme unilateral de curta duração

• Pelo menos 20 crises, preenchendo os critérios abaixo
• Cefaleia moderada a forte, unilateral, com distribuição orbitária, supraorbitária, temporal e/ou trigeminal, durando de 1 a 600 segundos, pontadas únicas, série de pontadas ou padrão “dente de serra”
• Pelo menos um sinal e sintoma  autonômicos cranianos, ipsilaterais à cefaleia
• Crises têm frequência de ao menos uma ao dia em mais da metade do tempo, quando ativa

 

Critérios diagnósticos para hemicrania contínua (unilateral persistente)

• Unilateral, preenchendo os critérios abaixo
• Presente por mais de 3 meses, com exacerbações de intensidade moderada e grave
• Uma ou ambas das seguintes características:

1. Pelo menos um dos sinais e sintomas ipsilaterais à cefaleia
2. Sensação de inquietude ou agitação, ou piora da dor devido ao movimento

• Resposta absoluta a doses terapêuticas de indometacina

 

Tratamento da cefaleia em salvas

Medicação	Doses
Tratamento abortivo
Sumatriptana	6mg subcutâneo
Oxigênio	100% com máscara a 6-12/min, durante 15 minutos
Sumatriptana	20mg nasal
Estímulo do gânglio esfenopalatino	Indicado para forma crônica quando o tratamento medicamentoso é ineficaz
Tratamento de transição
Prednisona	Primeiros 4 dias com dose plena e, após redução gradual em 2 semanas
Bloqueio de nervo occipital maior	Pode ser feito ambulatorialmente, em única aplicação
Tratamento profilático
Verapamil	Doses mais altas podem ser utilizadas, com monitorização eletrocardiográfica
Carbonato de lítio	Devem-se monitorar os níveis séricos

 

Referências

CECIL Medicina 24 ed. 2014 

Cefaleias – Atualização no manejo ambulatorial 

CURRENT MEDICINA Diagnósticos e Tratamento 51 ed. 2013

HARRISON Medicina Interna 19 ed. 2017

 

Observação

As informações listadas acima podem conter erros de digitação e/ou atualizações e devem ser verificadas nos livros citados, que foram utilizados como fonte de pesquisa.