Baixa pressão de ventilação para pulmões relativamente saudáveis

Os protocolos de pressão expiratória final positiva baixa (PEEP) na UTI para pacientes sem síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) não parecem ser piores do que os níveis mais elevados, mostrou o estudo randomizado RELAx.

O nível mais baixo de PEEP entre 0 e 5 cm H2O rendeu a mesma quantidade de tempo vivo e desligado do ventilador no dia 28 como uma PEEP de 8 cm H2O, relatou Marcus Schultz, MD, PhD, dos Centros Médicos da Universidade de Amsterdã, na Holanda, e colega no JAMA.

Nem houve diferenças significativas no seguinte entre os grupos de PEEP inferior e superior:

• Hipoxemia grave: 20,6% vs 17,6%
• Necessidade de estratégia de resgate: 19,7% vs 14,6%
• Mortalidade em 28 dias: 38,4% vs 42,0%

O mesmo foi verdadeiro para a duração da ventilação, tempo de internação na UTI ou hospital, complicações pulmonares e outros desfechos secundários.

As descobertas confirmam amplamente o que foi visto na SDRA leve, observaram os pesquisadores.

“Houve um aumento gradual e perceptível no uso de PEEP mais alto em pacientes sem SDRA em UTIs em todo o mundo”, observaram. Com base em suas descobertas, eles resumiram: “Pode não ser melhor usar uma estratégia de PEEP mais baixa, mas poderia ser tão boa quanto uma PEEP mais alta. Esses resultados apóiam o uso de PEEP mais baixa em pacientes sem SDRA.”

Embora concordando que os médicos devem se sentir tão confortáveis ​​com uma PEEP mais alta quanto com uma PEEP mais baixa para o paciente médio sem SDRA, Arthur Slutsky, MD, do St. Michael’s Hospital em Toronto, e colegas criticaram vários aspectos do estudo em um editorial anexo.

Nenhuma das estratégias de PEEP testadas representa o tratamento padrão, eles apontaram.

Características do estudo

O estudo randomizado aberto incluiu 980 pacientes em oito UTI holandesas sem SDRA que deveriam ser intubados para ventilação invasiva por mais de 24 horas. No total, 79% eram pacientes não cirúrgicos, com a maioria intubados por insuficiência respiratória (30%) ou parada cardíaca (27%).

A PEEP foi titulada próxima a 0 com um máximo de 5 cm H2O em um grupo e 8 cm H2O no outro. O protocolo previa a titulação da fração de oxigênio inspirado para um máximo de 0,6 antes de aumentar a PEEP para manter a oxigenação adequada.

“Zero PEEP é algo que nunca fazemos”, concordou Joshua Solomon, MD, chefe associado de cuidados intensivos no National Jewish Health em Denver, que chamou os cortes do grupo de tratamento arbitrários.

Embora não seja significativo, a incidência numericamente maior de hipoxemia e resgates no grupo de PEEP baixa era preocupante, sugeriu ele. “Isso nos diz algo que talvez fisiologicamente você não precise de muita PEEP nessas pessoas, mas no final do dia por que você não escolheria apenas uma PEEP entre as duas, como 5, que é o que fazemos de qualquer maneira.”

O estudo pode ter sido insuficiente para detectar uma diferença estatisticamente significativa nos resgates, reconheceram os pesquisadores.

Os editorialistas concordaram que “uma opção intermediária de 5 a 8 cm H2O que é consistente com o tratamento atual da PEEP para muitos pacientes sem SDRA é provavelmente razoável e pode ser mais segura do que uma estratégia de PEEP muito baixa”.

Além disso, um sinal para diferenças no efeito do tratamento por motivo de intubação levanta a possibilidade de que a estratégia de PEEP mais baixa pode não corresponder a alguns grupos, especialmente aqueles intubados por insuficiência respiratória, observou o grupo de Slutsky.

O ensaio foi realizado antes do início da pandemia COVID-19, mas Solomon sugeriu que suas descobertas provavelmente se aplicariam a esses pacientes.

“Existem algumas nuances na insuficiência respiratória no COVID, mas a maioria das pessoas é exatamente como as pessoas que vimos antes do COVID – há apenas muitos deles”, disse ele. “A maioria das pessoas concordaria que podemos dizer que em nossos pacientes com COVID que têm complacência normal, o uso de níveis mais baixos de PEEP – eu não diria zero – não é inferior a níveis mais altos de PEEP”.

Conclusão

Estudos futuros devem ter como objetivo os pacientes com maior probabilidade de se beneficiar, em vez de simplesmente aplicar a PEEP alta versus baixa uniformemente a todos os pacientes que requerem ventilação mecânica, sugeriu o grupo de Slutsky.

Solomon disse que teria preferido um ensaio de superioridade comparando um nível de 5 cm H2O a 10 ou 12 cm H2O.

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O estudo original foi publicado no JAMA

* “Effect of a Lower vs Higher Positive End-Expiratory Pressure Strategy on Ventilator-Free Days in ICU Patients Without ARDS: A Randomized Clinical Trial” – 2020

Autores do estudo: RELAX Trial Group – 10.1001/jama.2020.23517