Antidepressivo pode aliviar a dor em pacientes com osteoartrite

Estudos anteriores mostraram que o medicamento antidepressivo duloxetina (Cymbalta) ajudou a aliviar a dor em pacientes com osteoartrite (OA), levando a recomendações de que ele fizesse parte do kit de ferramentas clínicas. Mas agora vem um novo teste questionando o benefício em configurações do mundo real.

Entre 132 pacientes com OA de quadril ou joelho em clínicas de cuidados primários randomizados para duloxetina mais cuidados habituais (acetaminofeno e/ou anti-inflamatórios não esteroides, também conhecidos como AINEs) versus cuidados habituais sozinhos, os escores em uma avaliação padronizada não foram diferentes em 12 meses, de acordo com para Jacoline van den Driest, MD, do Erasmus Medical Center em Rotterdam, Holanda, e colegas.

O grupo de intervenção apresentou uma pontuação média no Índice de Osteoartrite de 20 pontos da Western Ontario McMaster Universities (WOMAC) que foi apenas 0,26 pontos menor do que apenas com os cuidados habituais, relatou o grupo em Arthritis & Rheumatology.

Isso também era verdade para pacientes que tinham dor centralizada, além de articulações doloridas, o grupo provavelmente se beneficiaria mais com a duloxetina.

A duloxetina mostrou resultados WOMAC ligeiramente melhores aos 3 meses, mas estes também não alcançaram significância estatística. No final, mais pacientes do grupo duloxetina foram encaminhados para cirurgiões ortopédicos; cinco procederam à substituição total da articulação no mês 12 versus apenas um no grupo controle.

Os achados deste estudo randomizado por cluster contrastam com vários conduzidos com controle de placebo, nos quais foram observadas melhorias clínicas e estatisticamente significativas com o medicamento. Esses estudos foram baseados na crença de que a dupla inibição da recaptação de serotonina e norepinefrina da duloxetina deve interferir nas vias centrais da dor que desempenham um papel na percepção geral da dor dos pacientes com osteoartrite (que não se limita à nocicepção dentro da articulação afetada).

“Esta dor sensibilizada centralmente pode ocorrer após estímulo nociceptivo intenso, repetido ou prolongado e está presente em cerca de 23% dos pacientes com dor crônica devido à OA”, explicaram os autores.

Com base nesses estudos, tanto o American College of Rheumatology quanto a Osteoarthritis Research Society International recomendam a duloxetina para certos pacientes com OA.

Mas o grupo de van den Driest observou que os ensaios anteriores foram conduzidos em clínicas especializadas, enquanto a maioria dos pacientes com OA é tratada na atenção primária.

“A eficácia da duloxetina adicionada aos cuidados usuais em comparação com os cuidados usuais isolados em um ambiente de atenção primária é desconhecida”, escreveram os pesquisadores ao explicar a lógica do novo estudo.

Detalhes do estudo

Para o estudo, médicos de clínicas holandesas de atenção primária foram convidados a participar; por sua vez, aqueles que optavam por fazê-lo, então, faziam convites a seus pacientes. Assim, enquanto as clínicas participantes tinham cerca de 5.000 pacientes com osteoartrite em tratamento, apenas 132 foram finalmente tratados.

A grande maioria foi excluída porque sua OA estava bem controlada, tinha contraindicações à duloxetina ou tinha outros diagnósticos ou medicamentos que poderiam ter influenciado as respostas ao tratamento, e a maioria dos considerados elegíveis recusou-se a se inscrever.

Os critérios de elegibilidade incluíram osteoartrite definitiva, dor crônica (“dor na maioria dos dias dos últimos três meses”) e resposta inadequada ou contra-indicações aos AINEs. Este último torna a maioria dos pacientes elegíveis para tratamento de próxima linha de acordo com as diretrizes atuais.

Ao todo, os 132 pacientes estavam em tratamento em 66 clínicas; a randomização foi por clínica (31 para duloxetina mais cuidados habituais, 35 apenas para cuidados habituais), mas o número de pacientes foi igual a 66 em cada braço. A duloxetina foi administrada na dose de 30 mg/dia durante a primeira semana para verificar a tolerabilidade e 60 mg/dia após; foi então retirado gradualmente após 3 meses em pacientes que apresentavam efeitos colaterais excessivos ou nenhum alívio da dor.

Os cuidados habituais consistiam em paracetamol/AINEs, educação, fisioterapia e recomendações dietéticas e de estilo de vida. Os pacientes poderiam receber injeções intra-articulares de esteroides e tratamento em clínicas especializadas, se os médicos julgassem necessário, sem serem retirados do estudo.

Os autores do estudo não tinham uma explicação definitiva para os resultados divergentes em seu estudo em relação aos ensaios controlados por placebo anteriores, mas ofereceram algumas especulações.

Claro, van den Driest e colegas citaram o fato de que o deles foi realizado em ambientes de atenção primária, mas, além disso, “os pacientes em nosso estudo eram mais velhos, tinham queixas de OA por mais tempo e tinham mais comorbidades do que os dos outros estudos.”

Os pesquisadores também observaram que seus critérios de elegibilidade eram, na verdade, um pouco mais rigorosos, pois exigiam uma resposta inadequada ao tratamento medicamentoso de primeira linha, enquanto “isso não era um pré-requisito” na maioria dos ensaios anteriores. Finalmente, o estudo atual acompanhou os pacientes por um ano inteiro, consideravelmente mais longo do que nos outros estudos.

As limitações mais proeminentes incluíam a pequena porcentagem de pacientes inicialmente selecionados que foram finalmente inscritos (na verdade, os líderes do estudo suspenderam o recrutamento após 3 anos devido ao baixo nível de participação voluntária; eles procuraram inscrever 362), prejudicando substancialmente a estatística planejada potência.

Como resultado, pelo menos para pacientes com OA com dor centralizada, o grupo pediu estudos adicionais para examinar os benefícios potenciais da duloxetina.

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O estudo original foi publicado no Arthritis & Rheumatology

“No added value of duloxetine for patients with chronic pain due to hip or knee osteoarthritis: a cluster randomised trial” – 2021

Autores do estudo: Jacoline J. van den Driest MD, Dieuwke Schiphof PhD, Aafke R. Koffeman MD PhD, Marc A. Koopmanschap PhD, Patrick J.E. Bindels MD PhD, Sita M.A. Bierma-Zeinstra PhD – Estudo