Lesões isquêmicas cerebrais são comuns em pessoas com válvula aórtica

O número e o volume de novas lesões isquêmicas cerebrais após a substituição transcateter da válvula aórtica (TAVI) foram particularmente altos em pessoas com válvulas aórticas bicúspides (VABs), de acordo com um estudo de centro na China.

Os resultados da imagem por ressonância magnética ponderada por difusão (MRI) vários dias após TAVI foram comparados entre esses pacientes e seus pares com válvulas tricúspides. O grupo pré-molar tinha:

• Mais novas lesões: mediana 4,0 vs 2,0
• Maiores volumes totais de lesão: 290 vs 140 mm3
• Lesões maiores: 70,0 vs 57,5 ​​mm3 por lesão
• Maior probabilidade de lesões maiores que 1 cm3: 28,6% vs 10,9%

“Mais estudos são necessários para mostrar se o TAVI é ​​adequado para pacientes com VAB ao considerar complicações de lesão cerebral. Dispositivos de proteção embólica cerebral podem ser recomendados para TAVI, especialmente em pacientes com VAB, para evitar lesões isquêmicas cerebrais que potencialmente deterioram a função neurológica e cognitiva”, sugeriu Jian’an Wang, MD, PhD, do Second Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine na China, e colegas.

“Embora alguns estudos tenham mostrado que novas lesões isquêmicas não estão ligadas a sintomas neurológicos aparentes, há evidências de que a isquemia perioperatória pode aumentar o risco de função cognitiva e demência de longo prazo”, escreveram os pesquisadores em seu estudo online no Journal of the American College of Cardiology.

Pacientes bicúspides e tricúspides compartilharam taxas semelhantes de AVC manifesto (2,4% vs 1,7%) após TAVI.

A disponibilidade de ressonância magnética de difusão hoje significa que novas lesões silenciosas podem ser detectadas na maioria, senão em todos os pacientes submetidos a TAVI, observou Marc Radermecker, MD, PhD, do Sart-Tilman University Hospital Center em Liège, Bélgica, e colegas em um editorial de acompanhamento. “O paradigma baseado em tecido para avaliação de lesões no SNC [sistema nervoso central], portanto, levanta grandes preocupações em relação ao significado dessas lesões cerebrais chamadas ‘silenciosas’ ou ‘encobertas’.”

No entanto, os editorialistas concordaram que a proteção embólica deve ser usada em TAVI para pessoas com valvas bicúspides, acrescentando que melhorias no dispositivo e refinamentos do procedimento também são necessários.

Como o estudo foi conduzido

Para o estudo, Wang e coautores identificaram 258 pacientes consecutivos com estenose aórtica grave que foram submetidos a TAVI transfemoral em 2016-2019. Um total de 204 foram incluídos na análise depois que os pesquisadores excluíram pessoas incapazes de tolerar a ressonância magnética e com base em outros critérios.

Pacientes com válvulas bicúspides constituíram 40,7% da coorte TAVI. Em comparação com o grupo tricúspide, esses pacientes eram significativamente mais jovens (idade mediana de 76 vs 79) e de menor risco (pontuação da Society of Thoracic Surgeons de 4,87 vs 6,38).

O TAVI na anatomia do bicúspide foi associado a mais pré-dilatação e tendeu a procedimentos mais longos sem alcançar significância estatística, em comparação com o TAVI tricúspide, relataram os pesquisadores.

A morfologia bicúspide era do tipo 0 em dois dos três casos. Wang e coautores apontam que países europeus e ocidentais tendem a ter maior prevalência de morfologia tipo 1, de acordo com a literatura.

A MRI ponderada por difusão foi realizada no início do estudo e novamente em uma média de 5,7 dias após o TAVI.

As limitações do estudo, disseram os pesquisadores, incluíam que um acompanhamento mais longo é necessário para mortalidade, acidente vascular cerebral, resultados neurológicos e cognitivos, e que o estudo envolveu apenas um centro e, portanto, tem o potencial de viés decorrente da exclusão de pacientes que possivelmente estavam clinicamente piores desligado e incapaz de tolerar a ressonância magnética.

Em qualquer caso, é questionável se TAVI é ​​a escolha certa para pacientes com morfologia da válvula bicúspide em primeiro lugar, Radermecker e coautores disseram.

“Eles são muito mais jovens do que suas contrapartes TAV [válvula aórtica tricúspide] e são predominantemente de menor risco de acordo com os sistemas de pontuação atuais. Como tal, seu estilo de vida e expectativa de vida os expõem a todas as questões não resolvidas de TAVI, ou seja, implantação de válvula subótima e possivelmente falha valvar acelerada, necessidade de marca-passos e risco neurológico preocupante”, escreveram os editorialistas.

Eles argumentaram que a substituição cirúrgica moderna da válvula aórtica pode ser a melhor escolha para esses pacientes, dada a perspectiva de uma prótese devidamente fixada e correção de várias anomalias associadas à morfologia bicúspide (por exemplo, anomalias da aorta ascendente, impeachment do folheto mitral anterior e esquerdo anomalias do trato de saída ventricular).

Os pacientes com válvula aórtica bicúspide foram excluídos dos principais estudos TAVI devido às suas características morfológicas únicas.

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O estudo original foi publicado no Journal of the American College of Cardiology

* “Brain Injury After Transcatheter Replacement of Bicuspid Versus Tricuspid Aortic Valves” – 2020

Autores do estudo: Jiaqi Fan, Xian Fang, Chunhui Liu, Gangjie Zhu, Cody R. Hou, Jubo Jiang, Xinping Lin, Lihan Wang, Yuxin He, Qifeng Zhu, Stella Ng, Zexin Chen, Haitao Hu, Xianbao Liu, Jian’an Wang, Martin B. Leon – 10.1016/j.jacc.2020.09.605