Os ensaios de alta sensibilidade da troponina I cardíaca (hs-cTnI) deixaram muito a desejar para seu desempenho entre pacientes com insuficiência renal em uma análise de ensaio secundário.
Esses ensaios mais recentes sinalizaram seis vezes mais pacientes conforme a função renal diminuiu de um eTFG de pelo menos 90 para menos de 30 mL/min/1,73 m², relatou Nicholas Mills, MD, da Universidade de Edimburgo, e colegas.
No entanto, a proporção com infarto agudo do miocárdio (IM) tipo 1 caiu vertiginosamente na mesma faixa de função renal, de 74% para 35%, eles observaram em uma carta de pesquisa no JAMA Internal Medicine.
Além disso, o aumento na identificação não se correlacionou com melhores resultados. Subsequente tipo 1 ou 4b (mais de 24 horas após a intervenção coronária percutânea) IM ou morte cardiovascular foram igualmente comuns em 1 ano para pacientes tratados antes e após o uso clínico do teste de alta sensibilidade com insuficiência renal e sem ele.
Pacientes reclassificados como tendo troponina elevada com o ensaio mais sensível versus convencional também não tiveram melhores resultados.
“As razões para isso são complexas”, sugeriram Mills e colegas. “Dois terços dos pacientes com insuficiência renal e concentrações elevadas de hs-cTnI tiveram um diagnóstico diferente de infarto do miocárdio tipo 1. Na ausência de evidências de estudos randomizados, há pouca orientação para informar as decisões clínicas para este grupo heterogêneo.”
Ainda assim, eles concluíram que hs-cTnI é eficaz em permitir a exclusão precoce de IAM em pacientes com insuficiência renal.
As apostas para descartar IM com precisão sem aumentar os testes e admissões desnecessários são incrivelmente altas, tanto clínica quanto médico-legalmente, observou Keith Hemmert, MD, e Benjamin Sun, MD, MPP, ambos da Universidade da Pensilvânia na Filadélfia, em um editorial anexo.
Não é operacionalmente viável usar um ensaio convencional para uma população e um ensaio de alta sensibilidade para outras, eles apontaram.
“Sem uma compreensão mais clara dos valores elevados de hs-cTn em pacientes com insuficiência renal e ferramentas alternativas de estratificação de risco que são facilmente implementadas no ambiente de emergência, como um escore HEART modificado adaptado a esta população, os riscos clínicos e médico-legais associados ao miocárdio perdido lesões ainda favorecem uma abordagem conservadora de aumento de testes e monitoramento mais próximo para aqueles com resultados elevados de hs-cTn”, argumentaram Hemmert e Sun.
Mesmo para pacientes com insuficiência renal com troponina elevada que têm IM tipo 1, Mills e colegas observaram que “a evidência disponível é amplamente extrapolada de ensaios clínicos em pacientes com função renal amplamente normal. Portanto, pesquisas adicionais são necessárias para convencer os médicos da segurança e eficácia desses tratamentos em pacientes com insuficiência renal.”
Eles analisaram os dados do High-STEACS (troponina de alta sensibilidade na avaliação de pacientes com síndrome coronariana aguda), um ensaio clínico randomizado por cluster de 46.927 pacientes consecutivos com suspeita de síndrome coronariana aguda em 10 hospitais.
Os hospitais testaram cada paciente com suspeita de síndrome coronariana aguda com os ensaios convencionais e hs-cTnI, mas os centros foram randomizados para suprimir os resultados dos ensaios menos sensíveis no início ou no final do período de estudo.
No geral, as concentrações de hs-cTnI foram elevadas em 10.111 pacientes (22%), dos quais 42% tinham insuficiência renal.
“Uma limitação deste estudo é que não foi possível discriminar entre lesão renal aguda e crônica”, observaram os pesquisadores. “Embora ambos estejam associados ao risco cardiovascular, essas condições são distintas”.
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O estudo original foi publicado no JAMA Internal Medicine
* “Use of High-Sensitivity Cardiac Troponin in Patients With Kidney ImpairmentA Randomized Clinical Trial” – 2021
Autores do estudo: Peter J. Gallacher, MD, Eve Miller-Hodges, MD, Anoop S.V. Shah, MD, Atul Anand, MD, Neeraj Dhaun, MD, Nicholas L. Mills, MD – 10.1001/jamainternmed.2021.1184
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