Terapia médica ideal de manutenção após revascularização

A terapia médica ideal de manutenção (TMO) foi importante para manter os pacientes vivos após revascularização por doença arterial coronariana complexa (DAC), de acordo com o acompanhamento prolongado da coorte SYNTAX.

Pessoas que permaneceram em terapia farmacológica recomendada pelas diretrizes 5 anos após a intervenção coronária percutânea (ICP) ou cirurgia de revascularização do miocárdio (CABG) tiveram chances menores de mortalidade por todas as causas em 10 anos, relatou Patrick Serruys, MD, PhD, do National Universidade da Irlanda em Galway e colegas.

Como a equipe relatou no Journal of the American College of Cardiology, os pacientes em OMT (ou seja, pelo menos um antiplaquetário, estatina, inibidor da enzima conversora de angiotensina [IECA]/bloqueador do receptor de angiotensina [ARB] e beta-bloqueador) Taxa de mortalidade em 10 anos de 13,1%, que foi significativamente menor do que 19,9% dos colegas em dois ou menos componentes da OMT, mas semelhante a 12,7% das pessoas em três medicamentos.

Com base nesta análise de referência de 1.472 participantes SYNTAX, os pacientes devem ter pelo menos três drogas OMT mantidas em 5 anos após a revascularização coronária, concluiu o grupo de Serruys.

A diferença de mortalidade absoluta de quase 7% neste relatório é “profunda”, comentou William Boden, MD, do VA New England Health Care System e da Boston University School of Medicine, e Bernard Gersh, MB, ChB, DPhil, do Mayo Clinic College of Medicine and Science em Rochester, Minnesota.

“Essas observações são extremamente importantes para reafirmar o efeito sinérgico e benéfico do OMT na mortalidade a longo prazo em pacientes submetidos a revascularização com CRM ou ICP. Como corolário, é importante notar que há poucos dados disponíveis para mostrar o benefício do OMT além 5 anos”, escreveu a dupla em um editorial de acompanhamento.

“Devemos também enfatizar que o uso de OMT permanece inaceitavelmente baixo tanto nos EUA quanto globalmente”, acrescentaram. “Assim, o uso de OMT entre pacientes submetidos a revascularização deve ser considerado um imperativo para otimizar os resultados clínicos e reduzir os eventos cardiovasculares incidentes durante o acompanhamento de longo prazo.”

Detalhes do estudo

Os investigadores realizaram uma subanálise post hoc de SYNTAXES, o estudo de extensão da coorte SYNTAX original que foi aleatorizada para ICP ou CABG para doença multiarterial e/ou doença principal esquerda. Os participantes incluíram 1.800 pessoas na América do Norte e na Europa, das quais 1.472 tinham informações suficientes sobre medicamentos para a presente análise.

Em 5 anos, a utilização de cada agente OMT foi relatada como 89,3% para antiplaquetários, 83,9% para estatinas, 71,1% para inibidor da ECA/terapia com ARB e 74,0% para beta-bloqueadores.

No entanto, apenas 46,1% dos pacientes estavam em OMT total em 5 anos. Este grupo tendeu a ser mais doente e teve DAC mais extensa do que o grupo não-OMT, sugerindo que a diferença absoluta de 7% na mortalidade pode na verdade ser uma subestimação do benefício do OMT, sugeriu o grupo de Serruys.

Digno de nota, o benefício de sobrevivência do OMT parece ser impulsionado por pessoas que foram submetidas a revascularização do miocárdio, e antiagregantes plaquetários e estatinas, em particular, foram associados a uma mortalidade mais baixa.

“É recomendado que os pacientes submetidos à revascularização do miocárdio continuem com a medicação antiplaquetária e estatina por mais de 5 anos para aproveitar o benefício de sobrevida dessa terapia observada nesta análise”, especificaram Serruys e colegas.

No entanto, essas descobertas do subgrupo podem ser espúrias ou apenas refletir um jogo de azar, alertaram os editorialistas.

Uma das principais limitações do estudo, eles disseram, foi a falta de informações sobre o uso de OMT por mais de 5 anos; os autores do estudo tiveram que presumir que as pessoas que permaneceram no OMT por 5 anos também aderiram ao OMT além disso.

Boden e Gersh também apontaram que o uso da terapia médica foi deixado ao critério do investigador no estudo. “Assim, essas descobertas post hoc e a falta de uso rigoroso de OMT podem levar a confusão, pois há muitos fatores que podem influenciar o uso de OMT ou não.”

Finalmente, é questionável que os resultados atuais se apliquem à prática contemporânea: a SYNTAX foi realizada em 2005-2007, antes do advento dos stents farmacológicos de segunda geração em ICP, técnicas cirúrgicas avançadas e novas terapias farmacológicas para prevenção secundária, o investigadores reconheceram.

“A contínua controvérsia e polarização que persistiu por décadas em relação a qual abordagem de gestão – uma estratégia invasiva com revascularização versus uma estratégia conservadora com OMT – é preferida, há muito tempo ignora a consideração simples e prática de que estes são, na realidade, não abordagens de tratamento concorrentes, mas sim estratégias complementares e potencialmente aditivas para melhorar os resultados ideais”, escreveram Boden e Gersh.

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O estudo original foi publicado no Journal of the American College of Cardiology

* “Impact of Optimal Medical Therapy on 10-Year Mortality After Coronary Revascularization” – 2021

Autores do estudo: Kawashima H, et al – Estudo