Terapia endovascular para pacientes com AVC pode evitar maiores riscos

Trazer pacientes com AVC direto para realizar angiografia em um hospital capaz de terapia endovascular reduziu os atrasos hospitalares e melhorou o atendimento para pessoas com suspeita de oclusão de grandes vasos (LVOs) que foram admitidas dentro de 6 horas do início dos sintomas, indicou um ensaio randomizado.

A estratégia de pular o departamento de emergência e tomografia computadorizada usual reduziu o tempo da porta à punção arterial para uma mediana de 42 minutos para 42 minutos com o tratamento padrão, da mesma forma, o tempo da porta à reperfusão caiu para 57 minutos de 84 minutos.

Além disso, todas as cerca de 85% das pessoas com LVOs confirmadas receberam terapia endovascular após transferência direta para a sala de angiografia versus 88% com os cuidados habituais no ensaio ANGIOCAT, relatou Manuel Requena, MD, PhD, do Hospital Universitário Vall d’Hebron em Barcelona, ​​Espanha, durante uma sessão científica de última hora da American Stroke Association International Stroke Conference.

Em última análise, ir direto para a sala de angiografia melhorou significativamente os resultados para pacientes com AVC, como mostrado pela melhor distribuição dos escores da Escala Rankin modificada em 90 dias. As taxas de mortalidade nessa época também favoreciam numericamente essa estratégia.

Assim, é provável que o ensaio mude a prática devido aos seus resultados “impressionantes”, de acordo com Pooja Khatri, MD, da Universidade de Cincinnati, que não teve envolvimento com o ANGIOCAT. “Embora não seja viável em todos os lugares, como baixa densidade populacional ou áreas com poucos recursos, isso aumentará o padrão do que consideramos um tratamento endovascular rápido em geral”.

“Já sabemos que os locais precisam de sistemas bem coordenados de atendimento que façam notificação pré-hospitalar e transfiram potenciais candidatos [terapia endovascular] rapidamente. Essa estratégia também exigiria que neurointervencionalistas e outros médicos de AVC estejam prontamente disponíveis no local para receber o paciente. O impacto sobre os resultados clínicos sugerem que este é um objetivo digno”, disse.

“Isso exigirá esforços colaborativos significativos dos socorristas, teleneurologia, serviços de emergência, médicos de AVC e intervencionistas para implementar com sucesso a estratégia em uma escala mais ampla. Além disso, ainda precisamos aprender mais alguns detalhes sobre a frequência com que isso foi viável. a viabilidade da abordagem DTAS no fim de semana e fora do horário de expediente é vital para uma ampla implementação e fluxo de trabalho consistente”, comentou Amrou Sarraj, MD, da UTHealth and McGovern Medical School em Houston.

Características do estudo

Os participantes do ANGIOCAT foram 174 pacientes com AVC na instituição de Requena com início em outubro de 2018. Os critérios de elegibilidade incluíram uma pontuação RACE pré-hospitalar acima de 4, pontuação da NIH Stroke Scale (NIHSS) acima de 10 e admissão dentro de 6 horas do início dos sintomas.

Os participantes foram randomizados para transferência direta para a angiografia ou gerenciamento padrão. Os dois grupos compartilhavam características basais semelhantes, com uma média de idade de 73 anos e com os homens representando mais da metade dos participantes. A pontuação média do NIHSS foi de aproximadamente 18.

As complicações do tratamento endovascular atingiram 8,1% e 2,7% dos grupos de transferência direta e tratamento padrão, respectivamente, sem diferença estatística entre os braços.

Os resultados são impressionantes, mas nem todo paciente com AVC precisa de um angiograma, e pode não ser custo-efetivo mesmo na população enriquecida de pessoas com probabilidade de ter LVOs neste estudo, advertiu Lee Schwamm, MD, do Mass General Hospital e da Harvard Medical School.

Resta saber se alguns grupos viram ganhos em ir direto para a sala de angiografia, disse ele, apontando que dois terços dos pacientes em ANGIOCAT foram transferidos de outro hospital que poderiam ter LVO já confirmado por imagem, e o resto das pessoas que apareceram na porta da frente.

Uma análise para saber se os dois grupos se beneficiaram com a omissão do tomógrafo seria importante, disse Schwamm em uma entrevista.

Requena observou que os resultados do estudo podem não ser aplicáveis ​​a centros com menos experiência em angiografia.

Muitas transferências de AVC nos EUA também resultam em pacientes que chegam além de 6 horas, então uma questão importante é se essas transferências devem ser levadas diretamente para a sala de angio ou se as imagens devem ser repetidas para avaliar a evolução do AVC durante a transferência, de acordo com Sarraj.

“Um risco potencial dessa abordagem era que os pacientes com simulações de AVC isquêmico poderiam ter recebido tratamento inicial abaixo do ideal na suíte de angio, como agentes de reversão de hemorragia intracerebral, tratamento de estado de mal epiléptico ou mesmo administração possivelmente lenta de alteplase”, disse Khatri.

Isso parecia não ser o caso no pequeno ensaio, disse ela, ou pelo menos o impacto clínico da terapia endovascular mais rápida eliminou qualquer um desses riscos.

“Nosso estudo é o primeiro ensaio clínico que mostra a superioridade da transferência direta para uma sala de angiografia”, disse Requena em um comunicado à imprensa. “Nossas descobertas foram próximas do que esperávamos e ficamos surpresos que ocorreram tão no início do estudo. Acreditamos que serão confirmadas em ensaios internacionais multicêntricos em andamento.”

Uma validação adicional da transferência direta para a angiografia pode vir do estudo WE-TRUST em andamento, conduzido na Europa, América do Norte e América do Sul.

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O estudo original foi publicado no International Stroke Conference

* “Evaluation of direct transfer to angiography suite vs computed tomography suite in endovascular treatment of stroke: ANGIOCAT randomized clinical trial” – 2021

Autores do estudo: Requena M, et al – Estudo